FoU-Rapport nr 033 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Läkemedelsanvändning hos äldre i särskilt boende - modell för kvalitetssäkring och uppföljning av läkemedelsordinationer
FoU-Rapport nr 033 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Läkemedelsanvändning hos äldre i särskilt boende - modell för kvalitetssäkring och uppföljning av läkemedelsordinationer
Project number : 627
Created by: Mats Henriksson, 2006-05-17
Last revised by: Ronny Gunnarsson, 2010-04-02
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Denna rapport beskriver ett projekt i samverkan mellan Vårdcentralen Boda (Primärvården Borås-Bollebygd), Servicehuset Bodaklint (Brämhults Kommundel, Borås) och Apoteket Kronan, Borås (Apoteksbolaget).
I projektet har vi prövat en modell för kvalitetssäkring och uppföljning av läkemedelsordinationerna för äldre i särskilt boende (Ålderdomshem, Sjukhem, Servicehus, Gruppboenden etc.)

Typ av projekt

Utvecklingsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Kvalitativ forskning (Qualitative Research)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Drug Utilization
The utilization of drugs as reported in individual hospital studies, FDA studies, marketing, or consumption, etc. This includes drug stockpiling, and patient drug profiles.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V7 - Närhälsan Boda vårdcentral (Borås) workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Tutor

Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

1997-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

1999-12-01

Publikationer från detta projekt

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Antalet äldre personer i vårt samhälle ökar, särskilt i åldersgruppen 80 år och uppåt. Äldre personer, och i synnerhet de som bor på s k särskilda boendeformer använder mycket läkemedel. Detta ökar risken för att få negativa effekter av läkemedlen. Läkemedelsbehandling av dementa utgör ett särskilt problem som på senare år uppmärksammats av myndigheter, ansvarig personal och forskare.

Resultat av tidigare studier
Flera undersökningar visar att äldre och dementa använder mycket läkemedel såväl för somatiska som psykiska sjukdomar. Kartläggningar har också visat att man använder läkemedel som interagerar och läkemedel som framkallar konfusion eller kan försämra de kognitiva funktionerna (1,2,3).
Läkemedelsverket utgav 1994 rekommendationer för läkemedelsbehandling av psykiska symtom hos dementa (4). I den svenska sjukhemsstudie (5) som genomfördes under 1994 – 1995 visades att en klar majoritet av patienterna hade något läkemedel som enligt läkemedelsverket bör förskrivas med försiktighet till gamla och dementa.
Studier från USA har visat att regelbunden revision av läkemedelsordinationer utfört i samarbete med en klinisk orienterad apotekare minskar användningen av olämpliga läkemedel och mindre lämpliga kombinationer samt minskar läkemedelskostnader (6 –10).

Den svenska sjukhemsstudien
Studien Läkemedel på sjukhem (5) genomfördes av Socialstyrelsen och Apoteket AB 1994-95 i syfte att kartlägga läkemedelsanvändningen, och i den mån det behövdes, förbättra den. Försöket omfattade 33 sjukhem, 18 kontroll - och 15 experimentsjukhem. Sjukhemmen var geografiskt spridda över hela Sverige. Totalt omfattades cirka 2 000 boende av undersökningen.
På experimentsjukhemmen genomfördes under ett års tid regelbundna genomgångar av läkemedelsanvändningen. Med hjälp av enskilda boendes läkemedelslistor kartlade en lokal apotekare först potentiella läkemedelsrelaterade problem varefter en grupp av patientansvarig läkare, sköterska och eventuellt också undersköterska / vårdbiträde och apotekare diskuterade läkemedelsval, dosering mm.
Resultaten visar att före försöket använde 27 procent av de boende läkemedel som kan framkalla försämrat minne och förvirring på grund av sina antikolinerga egenskaper och drygt 80 procent använde läkemedel som kan framkalla förvirring genom andra mekanismer. Vidare fann man att drygt 70 procent använde psykofarmaka som inte rekommenderas för behandling av psykiska symtom hos personer med demenssjukdom samtidigt som mycket tyder på att mer än 50 procent av alla boende på sjukhem är dementa.
Olika typer av psykofarmaka användes av 77 procent. Neuroleptika användes av 39 procent, sömnmedel av 41 procent och lugnande medel av 37 procent. De flesta neuroleptika och sömnmedel användes kontinuerligt. Under försöksperioden minskade användningen av sådan psykofarmaka som numera inte rekommenderas för äldre signifikant i experiment - men inte i kontrollgruppen. Användningen av läkemedel som kan framkalla försämrat minne och förvirring på grund av sina antikolinerga biverkningar minskade mest i kontrollgruppen men minskningen var signifikant i båda grupperna. Minskningen i kontrollgruppen berodde på den minskade användningen av tricykliska antidepressiva, medan minskningen i experimentgruppen också beroende på en minskad användning av andra preparat. Samtidigt kunde en ökad användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare noteras i båda grupperna.
Läkare, sjuksköterskor och vårdpersonal var mycket positiva till arbetssätet och till apotekarens medverkan. Man upplevde att patienternas tillstånd och att de egna kunskaperna om läkemedelsanvändning förbättrades.
Mot bakgrund av vad som framkommit i denna rapport anser Socialstyrelsen att :

Användning av läkemedel som kan framkalla försämrat minne och förvirring bör minimeras.
Kontinuerlig uppföljning, utvärdering och omprövning av varje läkemedel som en boende fått sig förskrivet bör göras regelbundet av den läkare som är ansvarig för respektive boendes medicinering.
I vilken utsträckning interagerande läkemedel, kontraindicerade läkemedel, läkemedel som kan framkalla försämrat minne och förvirring och läkemedel som av andra skäl kan vara olämpliga är förskrivna till boende på sjukhem bör kartläggas av person med hög farmakologisk kompetens en gång per månad. Resultatet skall tillställas MAS, patientansvarig läkare och sjukhemsföreståndaren.
Problemläkemedel enligt Läkemedelsverkets expertmöte
I mars 1994 anordnade Läkemedelsverket i Sverige i samarbete med Statens legemiddels- kontroll i Norge ett expertmöte om "behandling av psykiska problem hos patienter med demenssjukdom". De terapirekommendationer som fastslogs vid mötet publicerades på svenska och engelska och distribuerades under sommaren 1994 till alla yrkesverksamma läkare i Sverige och Norge ( 4 ).
Bakgrunden till expertmötet var att kunskapen om vilka läkemedel som bör användas vid behandling av psykiska problem hos dementa reviderats. Forskningen inom demensområdet hade under senaste tioårsperioden ökat och gett ny kunskap.
Som exempel kan nämnas att vissa läkemedel som så sent som för 10 år sedan rekommenderades för behandling av oro hos dementa, och som är registrerade på denna indikation i Sverige, nu anses olämpliga att använda. Orsaken är att de, särskilt hos dementa och patienter med dysmentia, kan ge upphov till biverkningar i form av förvirring och försämrat minne. Den nya kunskapen hade emellertid dittills främst nått ut till forskare och andra som var speciellt intresserade av demensområdet.
Man har även försökt, utifrån kliniska observationer, dela in läkemedel i hög och - mellan- riskgrupper (Tabell 1). Målet med läkemedelsgenomgångar på många håll har därför varit att så långt som möjligt försöka utesluta läkemedel ur framför allt högriskgruppen, speciellt där det finns modernare ersättningspreparat med inga eller mindre psykiska biverkningar.

Tabell 1 - Risk för läkemedelsbiverkningar

TCA= Tricykliska antidepressiva läkemedel
BZD= Benzodiazepiner
NSAID= Non steroid antiinflamatory drugs
ASA= Acetylsalicylsyra

Bodaklint plan 6; personal, boende och organisation
Vår studie genomfördes på en avdelning på Bodaklint som är ett av Borås kommuns så kallade särskilda boenden för äldre. Här finns fem avdelningar med vardera 30 boende. Dessutom finns en korttids/utredningsavdelning med 8 platser. På avdelning 6 som slumpmässigt utvaldes för projektet bor 30 personer. Här finns 13,8 heltidsårsarbeten dagtid och 1,9 årsarbeten nattetid. Sex av personalen har utbildning motsvarande vårdlinjen eller nuvarande omvårdnadsprogrammet på gymnasienivå. 2 st har genomgått gymnasieskolans sociala servicelinje. På avdelningen finns en sjuksköterska 100% tjänst. Två specialistkompetenta Distriktsläkare från Vårdcentralen Boda/Boda finns knutna till boendet och är patientansvariga läkare för patienterna på samma sätt som de patienter som bor i eget boende. Läkarna har alltså ej det övergripande medicinska ansvaret för boendet. De har därmed inte möjlighet att påverka de organisatoriska förutsättningarna eller urvalet av vilka som skall flytta in. Resurserna för akuta hembesök utanför ordinarie tider är mycket begränsade. Målsättningen är att alla boende som har pågående läkemedelsbehandling eller kontrolleras för någon sjukdom skall erbjudas ett läkarbesök per år även om inget aktuellt medicinskt problem finns.

Läkemdelshanteringen på avdelningen
Vid projektets början hade 28 av de 30 boende läkemedel administrerade via Apo-dos, dvs färdigförpackade läkemedelspåsar för varje dostillfälle. Dessa överlämnas till patienten av personal med särskild delegation vid varje dostillfälle. 1 boende hade inga läkemedel och 1 fick läkemedel utskrivna på recept och skötte själv sina mediciner.

Hur den medicinska vården är organiserad för de boende.
Den redan före projektets start relativt låga läkemdedelsanvändningen hänger sannolikt samman med det välfungerande arbetssätt som tillämpas för läkarkontakten på Bodaklint servicehus. 2ggr/vecka har läkaren "sittrond" med en sjuksköterska som är väl förberedd och har aktuell information om hälsosituationen hos de boende. Tidsramen är ca 6 tim/vecka för ca 90 boende. Läkarbesök görs efter behov. Arbetssättet på Bodaklint innebär att sköterskan är frikopplad från rutinarbetet med skötseln av de boende och kan ägna sin tid åt den medicinska vården, vårdplanering och uppföljning. Ett rapportsystem finns också mellan sköterskorna. Informationsutbyte sker med övrig personal vid dagliga rapporter när alla samlas. Det är en tydlig skillnad mot hur det fungerar på de boenden i kommundelen där sköterskan ingår omvårdnadspersonalen. Det blir ofta svårigheter när "rätt" sköterska har ledig dag. Det blir också effektivitetsförluster då läkaren får försöka leta efter någon som vet något om patientens aktuella problem. Patienterna kan med få undantag i alltför begränsad utsträckning, själva redogöra för sitt problem på grund av sjukdomar och minnessvårigheter eller att de inte vill besvära läkaren.
Apodossystemet används för alla som har regelbunden medicinering. Genom ovan beskrivna arbetssätt blir det möjligt att i samband med den årliga förnyelsen av apodosmedicineringen göra en revidering av medicineringsbehovet och "rensa" i medicinlistan. Det minskar risken att preparat blir kvar år efter år där indikationen har försvagats eller ej längre finns.

Syfte

Vi hade flera syften med projektet som genomfördes i samverkan mellan Vårdcentralen Boda i Borås, Bodaklint servicehus avd 6 i Brämhults kommundel och Apoteket Kronan i Borås.

  1. Att testa en arbetsmodell för Kvalitetssäkring av läkemedelsordinationer och uppföljning av dessa för äldre i särskilda boenden. (Servicehus, ålderdomshem, sjukhem, gruppboenden och så vidare).
  2. Att kartlägga läkemedelsanvändningen med fokus på läkemedel med risk för psykiska biverkningar hos dessa mycket gamla människor.
  3. Att göra ett metodiskt försök att med bibehållen eller ökad livskvalitet hos patienterna minimera användningen av sådana läkemedel och styra läkemedelsvalet mot de läkemedel som har lägsta risken för sådana biverkningar hos äldre.

Metod: Datainsamling

Arbetet utfördes i form av sittronder med patientansvarig läkare (Mats Henriksson), patientansvarig sjuksköterska (Britt Nilsson) och apotekare (Nima Salari) på Bodaklint avdelning 6 vid 7 tillfällen från juni 97 till juni 98.
Genomgångarna skedde genom att apotekaren först kartlade de potentiella läkemedelsrelaterade problemen med datorstödd analys av de enskilda boendes läkemedelslista. Detta diskuterades sedan vid sittronden. Vi koncentrerade oss huvudsakligen på följande områden :

  1. att så långt det var möjligt försöka sätta ut i första hand psykofarmaka som enligt expert uttalanden är olämpliga till äldre och eventuellt ersätta dessa med läkemedel med bättre biverkningsprofil hos äldre
  2. att identifiera och sätta ut läkemedel utan klar indikation
  3. att identifiera eventuella interaktionsrisker och göra en adekvat riskbedömning

Eventuell läkemedelsutsättning och insättning dokumenterades, där man beskrev typ av läkemedelsrelaterat problem, vidtagen åtgärd och resultatet av den ändrade ordinationen.
Läkemedelsändring noterades också i omvårdnadsjournalen och personalen fick information och uppmuntrades att dokumentera sina iakttagelser i omvårdnadskardex. Vid de ordinarie dagliga genomgångarna som sjuksköterskan och personalen har kunde man snabbt få information om förbättring eller försämring skedde. En gång per vecka (onsdagar) är schemat lagt så att fler är i tjänst än övrig dagar och då gavs extra tid vid rapporten för att tillsammans diskutera de boende som fått ändrade ordinationer.
Innan projektets start diskuterades syftet med de anställda på avdelningen, som genomgående var positiva. I slutet av försöksperioden tillfrågades personalen igen om projektet.
Två föreläsningar för personalen om äldre och läkemdel genomfördes under projektets gång.

Resultat

Vid projektets start bodde sammanlagt 30 personer på avdelning, 9 (30%) män och 21 (70 %) kvinnor. 9 personer gick bort under projektets gång medan 5 personer flyttade in. Medelåldern var 87 år. Antalet förskrivna läkemedel per boende var 5,7 (gäller enbart stående läkemedel), vilket är lågt i jämförelse med vad som framkommit i tidigare studier; i den svenska sjukhemsstudien (5) var genomsnittliga antalet förskrivna läkemedel per boende 7,7.
27 procent av alla patienter hade läkemedelskombinationer som innebar C - klassade interaktioner. (C - klassad interaktion kan kräva dosanpassning). Inga D - klassade interaktioner hittades (D - klassad interaktion innebär att läkemedelskombinationen bör undvikas).
Sammanlagt diskuterades ca 60 läkemedelsrelaterade problem / frågor gällande totalt 19 patienters medicinering under projektets gång. I 15 fall ledde diskussionerna till ändring i läkemedelsordinationen. I 4 fall diskuterades dosering av läkemedel, val av lämpligt läkemedel o s v utan att det ledde till ändring i läkemedelsordinationen.

Figur 1 - Patienter som ingår i studien

Diskussionerna ledde till förändringar i läkemedelsordinationerna

Hos 15 patienter ledde diskussionen till minst en ändring i läkemedelsordinationen. Resterande 20 patienters medicinering blev inte föremål för ändring i ordinationen (Figur 1). Däremot diskuterades interaktioner och dosering för 4 av de patienterna.
Vissa patienter stod på flera läkemedel samtidigt som kan förorsaka psykiska biverkningar (Tabell 2 och 3).
Läkemedelsgenomgångarna på avdelningen resulterade i en minskad användning av de typer av psykofarmaka, som enligt expertuttalanden kan orsaka nedsatt minnesförmåga och förvirring, främst tricykliska antidepressiva och högdosneuroleptika, medan användning ökade av psykofarmaka som uppvisar gynnsammare biverkningsprofil hos äldre. (Tabell 2).

Tabell 2 - Ändring av psykofarmakakonsumtionen
-----Antal patienter före genomgångAntal patienter efter genomgång
Tricykliska antidepressiva ( TCA )20
SSRI67
Antidepressiva ( exkl. SSRI och TCA )45
BZD ( exkl. oxazepam )52
Oxazepam21
Hypnotika ( exkl. BZD )87
Lågdosneuroleptika46
Högdosneuroleptika84
Opioidanalgetika75
Lätta analgetika1011
TCA=Tricykliska antidepressiva
BZD=Benzodiazepiner
SSRI=Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Tabell 3 - Ändring av antal medel med risk för psykiska biverkningar
-----Antal patienter före genomgångAntal patienter efter genomgång
Ett läkemedel72
Två läkemedel53
Minst tre läkemedel10

I två fall ledde ändring av läkemedelsordinationen till försämrat hälsotillstånd hos patienterna varvid man återgick till tidigare medicinering. Hos de övriga patienterna fungerade strategin väl och ändring av ordinationerna ledde inte till försämrad livskvalité. I några fall upplevde personalen att patienterna fick en klart förbättrad livskvalité.
Läkemedelsinteraktionerna visade sig inte ha klinisk betydelse. I ett fall kontrollerades plasmakoncentrationen men ingen dosändring visade sig behövas.
Genom de återkommande läkemedelsgenomgångarna på avdelningen kunde vi alltså minska användningen av många problempsykofarmaka (tricykliska antidepressiva, Benzodiazepiner och högdos- neuroleptika). Däremot ökade användningen av SSRI – preparaten och lågdosneuroleptika något. Dessa ändringar ligger helt i linje med expertuttalande (4).

Personalens reaktioner

De flesta uppskattade syftet och arbetsformen och tyckte att regelbundna genomgångar av de boendes läkemedel är ett måste för att uppnå så bra livskvalité som möjligt hos de boende. Många hade märkt klara förbättringar hos vissa boenden.

Tidsåtgång

För att ge en uppfattning om hur mycket tid som behövs om man vill använda detta arbetssätt för kvalitetssäkring redovisas nedan den extra arbetsinsats som behövts under året utöver det som rymts inom det normala rutinarbetet. Tid för sammanställning och bearbetning av resultatet har inte räknats med. Tidsåtgång för sittronderna var ca 12 timmar för hela året, (20 minuter per patient).

Diskussion

Många läkemedel, både psykofarmaka och läkemedel för behandling av somatiska sjukdomar, kan hos äldre ge upphov till psykiska biverkningar, bland annat i form av förvirring och försämrat minne. Vi koncentrerade oss huvudsakligen på psykofarmaka eftersom de har de största riskerna för sådana biverkningar och är vanligt förekommande hos äldre i särskilda boenden.
Inom psykofarmakagrupen har på senare tid lanserats en rad nya läkemedel med betydligt gynnsammare biverkningsprofil hos äldre, som bör ersätta de gamla "problemmedlen". Det är viktigt med återkommande utbildning med uppdatering av ny kunskap för såväl läkare som sjuksköterskor. En del av den nuvarande situationen kan förklaras av brister i fortbildningssystemet. De läkemedel som tidigare rekommenderades har visat sig olämpliga i senare forskning.
Läkemdel blir lätt kvar längre än medicinskt motiverat med risk för onödiga biverkningar och höga läkemedelskostnader. Detta framför allt om rutiner saknas för genomgång med sjuksköterskan när ordinationerna skall förlängas, vilket sker minst en gång per år vare sig patienten har apodos eller får vanligt recept.

Har vi funnit något som andra kan ha nytta av att veta?

Vår modell utgår från tanken att vi bör kvalitetssäkra själva arbetssättet, rutinerna, för den medicinska vården och läkemedelsordinationerna på äldreboendena.

En bra organisation att utgå ifrån

Det genomförda projektet visade sig falla väl in i de inarbetade rutinerna. Vi delar gärna med oss av arbetsmodellen som vi tror ger bra kvalitet i förhållande till tidsinsatsen. Man bör dock notera att vi på Vårdcentralen Boda/Boda redan i utgångsläget satsar mer läkartid för de särskilda boendena än som är vanligt för vårdcentraler inom Primärvården Borås-Bollebygd. Grunden är att det finns "ronder" vanligen 2 ggr/vecka på alla äldreboenden. Detta ger sjuksköterskorna en större trygghet i sitt arbete och minskar behovet av telefonkonsultationer och akuta hembesök på annan tid eller av annan än den ordinarie läkaren. Det är också viktigt att det finns rutiner för rapportering och återrapportering till personalen.

Ytterligare förbättringar gav fördelar för patienterna

Projektet visade att det gick att förbättra läkemedelsanvändningen ytterligare. De diskussioner som uppstod bidrog till att på ett positivt sätt fokusera på särskilda problemläkemedel och interaktionsrisker och hade även ett fortbildningsvärde för läkare och sjuksköterska. Apotekaren fick bryta sina kunskaper mot den kliniska verkligheten. Fortbildningsinsatser för läkare, sjuksköterskor och personal på äldreboendena bör rutinmässigt ingå i verksamheten.

Läkemdelsbehandling av äldre i särskilt boende - ett lagarbete.

Personalen har som framgår ovan känt sig delaktig och varit positiv till förändringsförsöken Det har visat sig att förbättring av läkemedelsanvändningen är ett lagarbete när det gäller de äldre i särskilt boende. De som står närmast patienten i vardagen är minst lika viktiga som övriga inblandade för att nå framgång. En enögd "läkemedelsransonering" kan skapa lidande hos patienterna och dålig stämning bland personalen.

Referenser

  1. Arling G et al. Mental illness and psychotropic medication use i the nursing home. Journal of Aging and Health 1991;3:455–72
  2. Snowdon J et al. Psychotropic drug use i Sydnye nursing homes. Med J Aust
  3. 1995;163:70-2
  4. Mcshane R et al. Do neuroleptic drugs hasten cognitiv decline in dementia ? Prospectiv study with necrospsy follow up. BMJ 1997;314:266-70
  5. Workshop, behandling av psykiska problem med demenssjukdom, information från läkemedelsverket. 1994;5:3 126-153
  6. Läkemedel på sjukhem. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar.1996;1
  7. Avorn J et al. A randomized trail of a program to reduce the use of psychoactive drugs in the nursing homes. N Engl J Med 1992;327:168-173
  8. Laucka PV et al. Decreasing medication use in a nursing home care unit. Am J Hosp Pharm. 1992;49:96-99
  9. Miller SW et al. Costsavings and reduction of medicationrelated problems as a result of consultant phamacy. Consult Pharm 1993;8:1265-1271
  10. Miller RJ et al. Drug regimen in an adult care facility. Consult Pharm 1994;9:437-45
  11. Young LY et al. Decreased medication costs in a skilled nursing facility by clinical pharmacy services. Contem Pham Pract 1981;4:233 - 237
  12. Risö-Bergerlind L-L, Gammal och frisk? Om äldres hälsa, Nationella folkhälsokommittén, 1998
  13. Läkemedelsboken 1997-1998, Apoteksbolaget.
  14. Karlsson I, Jerling M, Psykiska störningar hos äldre, Astra Läkemedel 1996
  15. SBU-rapport 133:1, Behandling med neuroleptika. 1997
  16. Läkemedel i förändring nr 5/98, Temanummer om äldre och läkemedel, Nyhetsbrev från Landstingsförbundet.
  17. Läkemedelshantering inom kommunal hälso-och sjukvård i Jönköpings län, Kommunförbudet i Jönköpings län, Apoteksbolaget i Jönköpins län och Landstinget i Jönköpings län 1997
  18. Projekt ESTHER, Sammanställning av material från projekt av Höglandets Medicinklinik i Eksjö, Primärvård, Kommuner och IBM Consulting Group, dec 1997
  19. Användning av psykofarmaka i särskilda boendeformer för psykogeriatrisk vård i Borås, Poster av dr Elisabeth Svensson, Vårdcentralen Heimdal, Demensvårdkedjan i Borås.

FoU-Rapport nr 033 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Läkemedelsanvändning hos äldre i särskilt boende - modell för kvalitetssäkring och uppföljning av läkemedelsordinationer, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/627