FoU-Rapport nr 035 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Behandling och rehabilitering vid kronisk benign smärta, hur gör vi?
FoU-Rapport nr 035 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Behandling och rehabilitering vid kronisk benign smärta, hur gör vi?
Project number : 527
Created by: Björn Nilsson, 2006-01-31
Last revised by: Ronny Gunnarsson, 2010-04-02
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Kronisk smärta, definierat som smärta med en varaktighet om mer än 3 månader, där ett antal specifika sjukdomstillstånd (däribland elakartade sjukdomar) uteslutits, utgör en mycket stor orsak till lidande och bristande autonomi i den svenska befolkningen. Den sjukfrånvaro som den resulterat i har länge dominerat sjukstatistiken. Under senare år har andra diagnoser kommit att ta över denna roll men gränsdragningen mellan diagnoser som kronisk smärta, stressrelaterade besvär/utbrändhet och långvariga depressionstillstånd är betydligt mindre distinkt än man först kan komma att tro. Projektets syfte var att ta fram information om vad man vet om olika behandlingsmetoders effektivitet vid kronisk smärta och att genom intervjuer få del av de erfarenheter personer som arbetat med patientgruppen har. Arbetet bedrevs dels i form av en litteraturgenomgång, dels i form av intervjuer med personal verksamma vid ett antal smärtmottagningar i Västra Götaland. Slutsatserna av litteraturgenomgången kan sammanfattas i att goda behandlingsresultat endast påvisats när behandlingen bedrivits i team bestående av representanter för flera professioner och särskillt då man tillämpat en arbetsmetod som beskrivs som kognitiv beteendeterapi. Sistnämnda kan i korthet sägas vara en metod där patienten själv är delaktig i processen och genom egna upptäckter blir medveten om sina möjligheter att hantera sina symtom och funktionsstörningar. Det är i hög grad värt att notera att samma behandlingsmodell visat sig framgångsrik vid behandlingen av kronisk trötthet och stressrelaterade besvär! Intervjuerna påvisade de svårigheter som funnits av att implementera arbetsmodellen i Primärvården, där trots allt det stora flertalet patienter handläggs. Orsakerna till dessa svårigheter har att göra med vårdens organisation och sätt att hantera ekonomiska medel, med primärvårdens traditionella arbetssätt, som i någon mån stor i konflikt med teammodellen, och med att verktyg i ganska stor utsträckning saknas för fortbildning och kunskapsutbyte respektive handledning i kognitiv beteendeterapi. En metod för hur en framgångsrik implementering skulle kunna se ut kan med ledning av resultaten skönjas och motiven för ett fortsatt arbete med multiprofessionella team blir inte svagare av att samma behandlingsmodell som vid kronisk smärta synes vara framgångsrik även vid de "nya" folksjukdomarna, såsom de visar sig i sjukfrånvarostatistiken.

Typ av projekt

Kvalitetssäkringsarbete

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Fokusgrupper (Focus Groups)
checked Litteraturöversikt, principer (Review Literature as Topic)
checked Översikt (Review)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Sick Leave
An absence from work permitted because of illness or the number of days per year for which an employer agrees to pay employees who are sick. (Webster's New Collegiate Dictionary, 1981)
Therapeutics
Procedures concerned with the remedial treatment or prevention of diseases.
Pain
An unpleasant sensation induced by noxious stimuli and generally received by specialized nerve endings.
Chronic Disease
Diseases which have one or more of the following characteristics: they are permanent, leave residual disability, are caused by nonreversible pathological alteration, require special training of the patient for rehabilitation, or may be expected to require a long period of supervision, observation, or care. (Dictionary of Health Services Management, 2d ed)
Behavior Therapy
The application of modern theories of learning and conditioning in the treatment of behavior disorders.
Behavioral Disciplines and Activities
The specialties in psychiatry and psychology, their diagnostic techniques and tests, their therapeutic methods, and psychiatric and psychological services.
Patient Care Team
Care of patients by a multidisciplinary team usually organized under the leadership of a physician; each member of the team has specific responsibilities and the whole team contributes to the care of the patient.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V3 workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Annika Billhult Karlsson
VD, Minso Solutions AB

Tutor

Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2001-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2002-12-31

Publikationer från detta projekt

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Som led i utarbetandet av en algoritm för behandling och rehabilitering av patienter med kronisk benign smärta i Primärvården i S Älvsborg, gjordes under 2001-2002 dels en litteraturgenomgång, dels ett antal intervjuer med personal verksamma i utrednings- och behandlingsteam inriktade på patienter med kronisk smärta. Behovet av utvecklade arbetsformer för denna patientgrupp kan behöva motiveras ytterligare men bakgrunden är den kroniska smärtans stora betydelse som orsak till lidande, sjukvårdsinsatser och samhällskonsekvenser i form av bl a sjukfrånvaro (1-5). Då det stora flertalet patienter handläggs inom Primärvården så är det där arbetsformerna kan behöva revideras. Det är i sammanhanget relevant att peka på att det föreligger en överlappning mellan klinisk bild och till viss del även definitionerna för kronisk benign smärta och de i dagens sjukfrånvarostatistik alltmer dominerande diagnoserna utmattningssyndrom/depression , stressrelaterad sjukdom och kronisk trötthet.
Till följd av den kroniska smärtans samhällsekonomiska konsekvenser har man från under senare delen av 1900-talet från myndighetshåll satsat resurser för att om möjligt förbättra behandlingsresultaten i patientgruppen. Den moderna multifaktoriella synen på patogenesen har lett fram till tillskapandet av olika typer av utrednings- eller bedömningsteam, som har till uppgift att göra en objektiv värdering av arbetsförmåga och prognos, vilket bl a sker via en kartläggning av risk- och belastningsfaktorer hos den enskilde individen. Kartläggningen i sig ger möjlighet att ha synpunkter på hur behandling bör bedrivas men det är inte huvudsyftet med bedömningen. Teamen sammansättning och metodik kan variera från fall till fall men gemensamt är att de är ”expertbetonade” i sin ansats.
I SoS utredning 1990 föreslogs inrättandet av sjukhusanknutna smärtmottagningar som skulle vara del i lösningen av den kroniska smärtans problem. Resursknapphet har gjort att dessa mottagningars kapacitet blivit starkt begränsad. Vid sidan av sina givna uppgifter i behandlingen av svår neurogen och malign smärta har smärtmottagningarna genom sin kompetens en expertposition och är behjälpliga i bedömningen av svåra eller svårbedömda fall av kronisk benign smärta. Smärtläkarna besjälas i hög grad av viljan och ambitionen att stödja idéer och utvecklingsplaner inom området kronisk smärta i den övriga sjukvården.
Inom den egentliga Primärvården finns flera behandlingsteam vilka i stort sett utan undantag uppstått genom finansiering och inte sällan på initiativ från försäkringssystemet. Dessa team har i ett flertal fall tillkommit på initiativ av Försäkringskassan och en viktig fråga, förutom vilka behandlingsmetoder de tillämpar, är i vilken utsträckning de kunnat integreras i den ordinarie vårdkedjan.

Metod: Datainsamling

En litteratursökning gjordes. Intervjuer genomfördes med företrädare för två
smärtmottagningar och 22 behandlings- eller bedömningsteam med inriktning på behandling
av långvarig smärta i Västra Götalandsregionen.
I litteraturgenomgången fann vi flera större systematiska reviews, som uppvisar god samstämmighet beträffande vilka behandlingsmetoder det föreligger evidens för. Teamintervjuerna avsåg att fånga vilka behandlingsmetoder som kommit till användning och vilka erfarenheterna av arbete med patientgruppen i befintlig organisation är.

Resultat

Synen på kronisk smärta har under de senaste decennierna genomgått en relativt stor förändring. Från att tidigare ha fokuserat på fysiska orsaker eller skador har uppmärksamhet alltmer inriktats mot att förstå de mekanismer som leder till att smärttillståndet hos en individ blir kroniskt och att detta i sin tur leder till konsekvenser för individens funktion, livskvalitet och autonomi. Man har identifierat en rad ”riskfaktorer” bland vilka märks förutom kropplig sjukdom eller skada omständigheter som personlighet, livskriser och socialt nätverk, copingförmåga, och långvarig stress (6-14,16-20). Det finns intressanta neurofysiologiska modeller och hypoteser (19) som kan förklara samband mellan riskfaktor och symtomförlopp.
Det finns omfattande belägg för att behandling i multiprofessionella team, innefattande medicinsk, fysioterapeutisk och psykologisk/terapeutisk kompetens, har gynsamma effekter vid kronisk smärta på livskvalitet mätt på olika sätt men också på funktion mätt som arbetsförmåga (2, 23-27, 30). Det finns belägg för att enskilda åtgärder, exempelvis behandling med läkemedel (analgetika (33-36,41), TCA (37-39), steroidinjektioner(40)), doserad motion (43-46), fysioterapeutiska metoder i allmänhet (40, 42-45, 47, 51-52) eller mer explicit akupunktur (46, 49-50), TENS (48-50) kan ha gynnsamma effekter vid vissa tillstånd men utan tvivel talar alla sammanställningar för att effekten av summan av åtgärder vida överväger effekten av de enskilda delarna. Modernare vetenskapliga utvärderingar tillämpar i sitt multiprofessionellt sammansatta team sannolikt en mer systematisk metod än vad som beskrivs i något äldre studier och den metod som numera dominerar ryms inom begreppet kognitiv beteendeterapi (15, 22, 28-29, 31, 53, 66-67). Slarvigt uttryckt kan man ju sammanfatta den multifaktoriella synen på kronisk smärta så att tillståndet är ”psykosomatiskt” till sin natur och uppkomst. Det är därför kanske inte så förvånande att samma terapeutiska angreppsmetod visat sig framgångsrik vid andra typer av ”psykosomatiska” tillstånd. I inledningen antyds ett släktskap mellan kronisk smärta och dessa andra tillstånd. Även om sådant släktskap saknas så föreligger vetenskaplig dokumentation för att likartade former och principer för behandlingen är tillämpbara (54-56). Det finns också starkt stöd i randomiserade studier för att tidig intervention i sjukdomsförloppet har avgörande betydelse för behandlingsframgången (57-63) och i kombination med existensen av validerade och i praktiskt kliniskt arbete enkelt tillämpbara instrument för prognosticering (64-65), kan man tycka att detta borde vara användbar kunskap.
Sju team med huvudsaklig inriktning på utredning intervjuades. Sammansättningen av teamen varierade något men är relativt enhetlig. Som regel finns en somatiskt skolad läkare, en psykolog alt beteendevetare ofta med psykoterapeut kompetens i några fall ersatt med psykiater samt en fysioterapeut, oftast sjukgymnast. Dessa team svarar upp mot försäkringssystemets behov av objektivisering och prognosticering av redan långdragna sjukfall där behandling och rehabilitering ”gått i stå”. Bedömningarna blir sedan det underlag utifrån vilket kassan fattar beslut om ev vidare rehabiliteringsåtgärder med inriktning på arbetsåtergång. Från försäkringssystemets sida har man länge avstått från att följa upp bedömningarna och deras precision på ett systematiskt sätt. Detta har förändrats under senare tid! Modellen att skilja på bedömning och behandling var enligt de flestas uppfattning rationell.
15 behandlingsinriktade team intervjuades. Sammansättningen varierade mer än i fallet bedömningsteam. I princip finns alltid en sjukgymnast med i teamet. Dessutom kan förekomma i minskande frekvens psykolog/beteendevetare ofta med psykoterapeutkompetens, arbetsterapeut och sjuksköterska. Cirka 1/3 av de intervjuade teamen hade läkare med i teamet men då patienterna som regel har en parallell läkarkontakt menade flera av de övriga teamen (dock ej alla) att behovet av läkarmedverkan var tillgodosett. Samverkan med behandlande läkare var ändå inte oproblematisk och ägde ofta rum med låg frekvens. Läkarvakanser och därav följande bristande kontinuitet angavs som ett viktigt skäl till detta. Åsikterna om hur teamet bör vara sammansatt gick ganska starkt isär. Även om vi i något fall kunde ana professionella ”revirgränser” bakom åsikterna så motiverades de oftast av den egna erfarenheten, d v s vilka resurser var möjliga att disponera och hur fungerade sedan arbetet givet dessa resurser. Den arbetsmetod som tillämpades kan i flertalet fall beskrivas i termer av kognitiv beteendeterapi.

Diskussion

Som framgår ovan finns god samstämmighet mellan de vetenskapliga utvärderingarna av vilka metoder som faktiskt har dokumenterad nytta i behandling och rehabilitering vid långvarig smärta. Och det är med ledning av denna kunskap, som de behandlingsinriktade teamen bildats, sammansatta så som den vetenskapliga dokumentationen tycks anvisa och anammande de arbetsmetoder man använt i studierna. Flertalet behandlingsteam har som sagt inledningsvis finansierats av försäkringssystemet och när de sedan skall integreras i ordinarie verksamhet har de nästan undantagslöst fått vidkännas förändringar. I många fall har verksamheten måst krympas och personalstaten minskas. Att detta leder till oro och en känsla av man inte ges optimala förutsättningar är knappast ägnat att förvåna. Några av teamen har överförts till en uppdragsfinansierad typ av verksamhet, andra har omvandlats till egna enheter inom Primärvården, organisatoriskt som regel anknutna till rehab/fysioterapi. De sistnämnda teamen såg sig ändå ofta vara separerade i förhållande till den övriga Primärvården och i något fall t o m ifrågasatta. De flesta teamen uppfattade sig som sårbara och beroende av någon eller några eldsjälar. Storleken på verksamheten har troligen stor betydelse i detta sammanhang. Något team hade redan från början organiserats som en del av en befintlig enhet och i det fallet verkar integrationen ha ägt rum smidigare. Endast i en begränsad omfattning förekommer samarbete mellan de olika teamen och därför saknas också gemensamma fora för utbildning och metodutveckling. En plattform finns på universitetsklinikens algologiska sektion men omfattas endast av en mindre andel av smärtteamen. Många team efterfrågar mer av kommunikation och erfarenhetsutbyte sinsemellan. Arbetsmetoden kan för flertalet team beskrivas i termer av kognitiv beteendeterapi. Handledare i kognitivt behandlingsarbete finns tillgänglig endast för en minoritet av teamen. Även om flera personer hade skaffat sig grundläggande kunskap i KBT så finns en mycket stor spännvidd vad avser utbildning och de var få som inte såg ett betydande värde i fördjupad kunskap både i KBT, kronisk smärta och teamarbete som metod. De flesta hade synsättet att både KBT och teamarbete är arbetsmetoder som kräver en kontinuerlig utbildning och utveckling. Flera team följde upp sina patienter med hjälp av olika mätinstrument för att fånga effekter på smärta, funktion och livskvalitet men såg inte några tydliga användningsområden för de insamlade enkätsvaren i själva rehabiliteringsarbetet. Knappt hälften av teamen hade regelmässig kontakt med patienternas arbetsgivare. Å andra sidan tenderade de team som sällan hade sådana kontakter att vara verksamma i områden där andelen arbetslösa bland patienterna var stor.
Bland bedömningsteamen fanns två team som såg sig själva snarast som behandlingsteam men som tilldelats uppgiften att göra objektiva värderingar för Försäkringskassan. Bägge dessa team såg denna sammanblandning av roller som problematisk. Funktionerna som terapeut och ”bedömare” blandas inte sällan inom sjukvården men åsikten framfördes att detta kan vara svårare att hantera för en grupp än för en enskild befattningshavare. En del av bedömningsteamen har anammat ett kognitivt förhållningssätt och den vetenskapligt ännu ej bekräftade förhoppningen de hyser är att genom att göra individen delaktig i utredningen och öka dennes förståelse av sitt problem kan förbättrad motivation uppnås och därigenom förutsättningar för ett bättre behandlingsresultat. Bedömningsteamen har i stort sett utan undantag uppfattningen att de genom sin professionella erfarenhet och sin systematiska arbetsmetod kan klargöra problem och bakgrundsfaktorer så att en mer adekvat behandlingsplan kan upprättas. Flera team följer upp sin egen verksamhet bl a genom enkäter till patienterna och till behandlingsansvariga läkare men ganska eniga om att det är svårt att veta i vilken utsträckning deras råd och ”ordinationer” verkligen omsätts i handling. Teamen ser också ett problem i att de patienter som blir aktuella redan varit sjuka en längre period (>1 års sjukskrivning) och har flera misslyckade behandlingsförsök bakom sig.

Slutsats

Givet de kunskaper som finns om användbara arbetsmetoder vid behandling av kronisk benign smärta konstateras utan djupare analyser att få patienter i svensk Primärvård av idag i praktiken kommer i åtnjutande av sådan behandling. Man kan spekulera kring orsakerna till detta förhållande, men man torde knappast kunna bli motsagd om Primärvårdens arbetssätt beskrivs så att det tar sin utgångspunkt från enskilda befattningshavare och deras respektive professioner, snarare än från en metodik där flera professioner försöker samordna sina insatser runt en och samma patient, för att därigenom uppnå ett bättre resultat. Primärvårdens historiska tillblivelse och dess nuvarande organisation är förklaringar men det går inte att förbise att den arbetsmodell som i praktiken tillämpas, sannolikt är effektiv i handläggningen av en stor andel av de många olika typer av problem som ryms inom modern Primärvård,
Det är ett problem att många försök med smärtteam inletts och där man sedan haft så stora svårigheter med integrationen i den ordinarie verksamheten. Externa finansiärer har varit aktiva vid försöken och beredskapen från organisation och ledning att ta över finansiering har högst sannolikt varit låg. Till det kan komma att man inom den ordinarie verksamheten odlat en föreställning om att det inte finns något behov av att genomföra förändringar i det egna arbetssättet, eftersom det är en fråga som bara berör det nystartade teamet? En slutsats är att nya team om möjligt redan från start bör vara integrerade i en befintlig verksamhet,
Motiven för att implementera teamarbete och KBT vid behandling och rehabilitering av personer med kronisk smärta är utläst från de vetenskapliga evidensen uppenbara. Och eftersom flertalet patienter sköts i Primärvården, så måste det väl vara där denna implementering äger rum. En grov uppskattning av behovet av behandlingsteam är, baserat på de intervjuade teamens erfarenheter, minst ett per medelstor kommun. För att teamen skall kunna fortleva krävs också att resurser för utbildning och handledning inom KBT och teamarbete finns och att former för samverkan och kunskapsutbyte behandlingsteamen emellan utvecklas. I detta sammanhang kan de vara naturligt att någon eller några av de befintliga smärtmottagningarna utgör en väsentlig resurs. Det faktum att tidig intervention har en så entydig effekt på prognosen gör att en snabb och fullständig medicinsk utredning i inledningsskedet av sjukdomsförloppet är avgörande. Detta är i princip inget nytt! Utredningen skall syfta till att klarlägga och åtgärda specifika sjukdomstillstånd och när det är gjort initiera fortsatta behandlings- och rehabiliteringsåtgärder. D v s åtgärder som bedrivs i enlighet med den kunskap som redovisats ovan. Sammansättningen av teamen bör t v omfatta de kompetenser som funnits tillgängliga i de studier som refereras men möjligen kan den medicinska kompetensen tillhandahållas av en behandlingsansvarig läkare som har en mer intim och fortlöpande kontakt med teamet? Över huvud taget kan man konstatera att det finns ganska begränsad forskning gjord kring behandling av kronisk benign smärta på ett oselekterat primärvårdsklientel, något som dock när nyare behandlingsmetoder introduceras inom medicinen snarare är regel än undantag. De saknas emellertid goda argument för att de positiva forskningsresultaten inte skulle låta sig extrapoleras till svensk Primärvård men icke desto mindre är naturligtvis ytterligare kunskaperna önskvärda. Till sist förefaller det rimligt att tillämpa den kunskap om KBT vid behandling av kronisk trötthet och stressrelaterade besvär i ett och samma sammanhang som kronisk smärta. Bägge problemtyperna hanteras idag inom Primärvården och bägge utgör betydande belastning för både vårdens organisation och försäkringssystemet.

Referenser

1 Behandling av långvarig smärta. SOS 1994:4.
2 Loeser, J D. Economic implications of pain management. Acta Anestesiol Scand 1999;43:957-959.
3 SBU. Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammansättning. Stockholm, 2000.
4 Macfarlane GJ. Generalized, fibromyalgic and regional pain: an epidemiological view. Clin Rheumatol 1999 Sep;13(3):403-14 review.
5 Wolfe F, Ross K, Andersson J, Russel IJ, Herbert L. The prevalence and characteristiscs of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995 Jan;38(1):19-28.
6 Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.
7 Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000;25:1148-56.
8 Jensen, M P., Romano, J M., Turner, J A., Good, A B., Wald, L H. Patient beliefs predict patient functioning: further support for a cognitive-behavioural model of chronic pain. Pain 1999;81(1-2):95-104.
9 Turk, C D. Psychological aspects of chonic pain and disability. J Muscoloske Pain 1996;4:145.
10 Turk, D C. The role of psychological factors in chronic pain. Acta Anaestesiol Scand 1999;43:885-888.
11 Gamsa A. The role of psychological factors in chronic pain I. A half century of study. Pain 1994;57:5-15.
12 Gamsa A. The role of psychological factors in chronic pain II. A critical appraisal. Pain 1994;57:17-29.
13 Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine 1995 Dec 15;20(24):2702-9.
14 Dersch J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical considerations. Psychosom Med 2002 Sep-Oct;64(5):778-86 review.
15 Kole-Snijders, A., Vlaeyen, J., Goosens, M., Rutten-van Mölken, M., Heyts, P., Beukelen, G., Eek, H. Chronic Low-back Pain: What does cognitive coping skills training add to operant behavioral treatment? Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical psychology 1999;67(6):931-944.
16 Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. London: Jossey-Bass Inc 1987.
17 Anderberg UA. Fibromyalgia syndrome in women – a stress disorder? Acta Univ Upsal 1999.
18 Ingemarsson AH, Norholm L, Sivik T. Risk of long-term disability among patients with low back pain. Scan J Rehabil Med 1997 Dec;29(4):205-12.
19 Haegerstam G. Smärta. Teori, klinik, behandling. Volym I-VII. Astra Läkemedel AB. 1996.
20 Henriksson C, Carlberg U, Henriksson KG, Kjallman M, Lundberg G. SoS 2000:03. Fibromyalgi.
21 Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-56.
22 Van Tulder MW, Osteolo R, Vlaegen JWS, Linton S, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back review group. Spine 2001;26:270-81.
23 Bendix AF, Bendix T, Ostenfeld S. Active treatment programs for patients with chronic lox back pain: a prospective, randomized, observer-blind study. Eur Spine J 1995;4:148-52.
24 Bendix AF, Bendix T, Vaester K. Multidisciplinary intensive treatment for chronic low back pain: a randomized, prospective study. Cleve Clin J Med 1996;63:62-69.
25 Bendix AF, Bendix T, Labriola M. Functional restoration for chronic low back pain: two year follow-up of two randomized clinical trials. Spine 1998;23:717-25.
26 Mason LW, Goolkasian P, McCain GA. Evalutation of multimodal treatment program for fibromyalgia. J Behav Med 1998;21:163-78.
27 Flor H, Fydrich T, Turk D. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 1992;49:221-30.
28 Haldorsen, E., Kronholm, K., Skouen, J., Ursin, H. Multimodal cognitive behavioral treatment of patients sicklisted for musculoskeletal pain. Scan J Rheumatol 1998;27:16-25.
29 Morley, S., Eccleston, C., Williams, A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999; 80(1-2):1-13.
30 Haldorsen EM, Gresdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K, Ursin H. Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment and extensive multidisciplinary treatment for long-term sicklisted employees with musculoskeletal pain. Pain 2002 Jan;95(1-2):49-63.
31 Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Svärd L, Botvalde M. The effects of cognitive-behavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: a randomized controlled trial. Clin J Pain 2005 Mar-Apr;21(2):109-19.
32 Marhold C, Linton SJ, Melin L. A cognitive-behavioural return-to-work program: effects on patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain 2001;91:155-63.
33 Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-78.
34 Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. A systematic review of randomized clinical trials. Am Rheum Dis 1997;56:214-23.
35 Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW. NSAIDs for non-specific low back pain. In: Cochrane library, issue 3, 2000, Oxford.
36 DeCraen AJM, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers AJEM. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313:321-25.
37 Stein D, Peri T, Edelstein E. The efficacy of amitriptyline and acetaminophen in the management of chronic low back pain. Psychosomatics 1996;37:63-70.-
38 Turner JA, Denny MC. Do antidepressant medication relieve chronic low back pain? J Fam Pract 1993;37:545-53.
39 Weardon AJ, Morriss RK, Mullis R. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of Fluoxetine in chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1998; 172:485-90.
40 Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Systematic review of randomized controlled trials of interventions for painful shoulder: selction criteria, outcome assessement and efficacy. BMJ 1998;316:354-60.
41 Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Scholten RJPM, Koes BW, Bouter LM. The efficacy of non steroidal anti-inflammatory drugs for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol 1995;48:691-704.
42 Jordan A, Bendix T, Nielse H, Hansen FR, Host D, Winkel A. Intensive training, physiotherapy and manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine 1998;23:311-19.
43 Faas, A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when? Spine 1996; 21:2874-79.
44 Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for non-specific low back pain. In: the Cochrane library, issue 3, 2000.
45 Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for non-specific low back pain. In: The Cochrane library, Issue 3, 2000, Oxford.
46 Evans G, Richards S. Low back pain: an evaluation of the therapeutic interventions. Bristol: Health care evaluation unit, University of Bristol, 1996.
47 Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting radicular pain managed with surgery, physiotherapy or cervical collar: a prospective randomized study. Spine 1997;22:751-58.
48 Gadsby JG, Flowerdew MW. The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and acupuncture-like transcutaneous nerve stimulation (ALTENS) in the treatment of patients with chronic low back pain. In: the Cochrane library, issue 3, 2000, Oxford.
49 Van Tulden MW, Cherkin DC, Berman B. Acupuncture in low back pain. In: the Cochrane library, issue 3, 2000, Oxford.
50 Grant DJ, Bichop-Miller J, Winchester DM. A randomized comparative trial of acupuncture versus transcutaneous electrical stimulation for chronic back pain in the elderly. Pain 1999;82:9-13.
51 Koes BW, Assendelft WJJ, Van der Heijden GJMG. Spinal manipulation for low back pain. An updated systematic review of randomzed clinical trials. Spine 1996;21:2860-71.
52 Lovoska S, Keinunnen-Kinkaanniemi S. Active of passive physiotherapy for occupational cervicobrachial disorders? A comparison of two treatment methods with one year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:425-30.
53 Nicholas, M K., Wilson, P H., Goyen, J. Comparison of cognitive-behavioral group treatment and an alternative non-psychological treatment for chronic low back pain. Pain 1992;48:339-347.
54 Deale A, Chalder T, Marks I. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997; 154:408-14.
55 Sharpe M, Hawton K, Simkin S. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. BMJ 1996; 312:22-26.
56 Kroenke, K. Swindle, R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychoter Psychosom 2000;69(4):205-215.
57 Becker N, Sjögren P, Bech P, Kornelius-Olsen A, Eriksen J. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients managed in a Danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: a randomized controlled trial. Pain 2000;84:203-11.
58 Linton SJ, Ryberg M. A cognitive-behavioural group intervention as prevention for persistent neck and back pain in a non-patient population: a randomized controlled trial. Pain 2001;90:83-90.
59 Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D. A controlled study of the effects of an early intervention on musculoskeletal pain problems. Pain 1993;54:353-59.
60 Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J 2004 Aug;13(5):387-97.
61 Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J, Gunnarsson R. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves lon-term prognosis. A randomized controlled trial. Sine 2003 Nov 15;28(22):2491-8.
62 McClaflin RR. Myofascial pain syndrom, primary care strategies for early intervention. Postgrad Med 1994 Aug;96(2):56-9,63-6,69-70. Review.
63 Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H. Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leaves for low back pain? Spine 2000 Aug 1;25(15):1973-6.
64 Linton SJ, Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A Screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute pain. Clin J Pain 1998;14:209-15.
65 Jensen IB, Linton SJ. Coping strategies questionnaire (CSQ). Reliabilty of the swedish version of CSQ. Scand J Beh Therapy 1993;22:139-45.
66 Educational and behavioural interventions for back pain in primary care. Spine 1996;21:2851-59.
67 Moore, J., Von Korff, M., Cherkin, D., Saunders, K., Lorig, K. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain 2000; 88:145-153.


FoU-Rapport nr 035 från FoU-enheten i Södra Älvsborg - Behandling och rehabilitering vid kronisk benign smärta, hur gör vi?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/527