Pneumoni i primärvård
- hur används vitalparametrarna för svårighetsbedömning?
Pneumoni i primärvård
- hur används vitalparametrarna för svårighetsbedömning?

Project number : 261821
Created by: Stefan Malmberg, 2019-01-25
Last revised by: Stefan Malmberg, 2019-01-25
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Pneumonia in primary care - how are the vital signs used in the scope of severity assessment?

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Bakgrund: Pneumoni (lunginflammation) är en potentiellt livshotande infektion. Mildare svårighetsgrad handläggs inom primärvården med antibiotikabehandling i hemmet. Korrekt och välgrundad bedömning av svårighetsgrad är viktig för val av vårdnivå. Det finns validerade verktyg för bedömning av svårighetsgrad vid pneumoni.
Syfte: Att undersöka handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.
Primär frågeställning: I vilken utsträckning uppfyller journaldokumentationen villkoren för något validerat verktyg för bedömning av svårighetsgrad vid pneumoni?
Metod: Retrospektiv randomiserad studie. Vid 35 vårdcentraler och 5 jourcentraler granskas journalanteckningar och provsvar från alla läkarbesök under ett år (2018) när läkaren ställt diagnosen pneumoni.
Tänkbar nytta av studien: Studien förväntas visa i vilken utsträckning och med vilket (dokumenterat) underlag läkare i primärvården bedömer svårighetsgrad och väljer vårdnivå när de ställer diagnosen pneumoni. Eftersom det rör sig om en potentiellt livshotande infektion är det väsentligt att känna till hur handläggning sker nu för att kunna utforma riktlinjer och, om det är motiverat, planera utbildningsinsatser.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Samhällsförvärvad pneumoni tillräknas en årlig incidens kring 1% i industrialiserade länder (1-3). Högre incidens ses hos de yngsta barnen men högst incidens återfinns bland äldre (1, 4).

Pneumoni är den infektion som orsakar flest dödsfall i Europa (5). 2016 uppgavs pneumoni som dödsorsak vid 2000 av totalt 91 000 dödsfall i Sverige (dödsorsaksregistret, SOS).

20-40% av diagnosticerade pneumonifall kräver inneliggande sjukhusvård (1, 6), resterande fall hanteras huvudsakligen i primärvård. Val av korrekt vårdnivå (hemmet, vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning) förutsätter en välgrundad initial bedömning av infektionens allvarlighetsgrad.

Det finns inte någon enskild faktor som kan användas för att bedöma svårighetsgrad och prediktera död (1). Flera prognostiska variabler har identifierats, bland annat vitalparametrarna puls, andningsfrekvens, blodtryck, syresättning (SpO2) och temperatur samt olika blodprovsanalyser (4, 7-35). Genom att kombinera flera parametrar har ett antal prognostiska modeller utarbetats och validerats för kliniskt bruk (7, 9, 18, 27, 36-42).

Svenska Infektionsläkarföreningen rekommenderar i sitt vårdprogram för sjukhusvårdad pneumoni (2016) att bedömningsverktyget CRB-65 (Figur 1) används som stöd för beslut om vårdnivå och behandling vid samhällsförvärvad pneumoni (36, 43-46). CRB-65 rekommenderas eftersom det har visat sig vara likvärdigt de mer avancerade modellerna CURB-65 och PSI vad gäller förmåga att prediktera död vid pneumoni (47, 48).

Vid bedömning av infektioners allvarlighetsgrad i primärvård rekommenderar Strama att ”Riskvärdering av patienter med misstänkta infektioner utanför sjukhus” (Figur 2) används. Detta verktyg baseras på ”Sepsis stratification tool” (National Institute for Health and Care Excellence). Ett motsvarande dokument finns sedan några år tillbaka för barn.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)
checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Pneumonia
Inflammation of the lungs.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)
Risk Assessment
The qualitative or quantitative estimation of the likelihood of adverse effects that may result from exposure to specified health hazards or from the absence of beneficial influences. (Last, Dictionary of Epidemiology, 1988)
Severity of Illness Index
Levels of severity of illness within a diagnostic group which are established by various measurement criteria.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling
checked ST-tandläkarutbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27 [2004 - ]
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Vårdcentraler - Ulricehamn - Praktikertjänst AB - HälsoBrunnen Vårdcentral workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Vårdcentraler - Område V7 - Närhälsan Heimdal vårdcentral (Borås) workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Coworker

Rickard Stålhammar
ST-läkare, HälsoBrunnen Vårdcentral
Adina Alexandra Mocanu
st-läkare, Närhälsan Heimdal vårdcentral (Borås)

Tutor

Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, Närhälsan Sandared vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Gunnar Jacobsson
Infektionsläkare, Skaraborgs sjukhus - Verksamhetsområde M3
Ingmarie Skoglund
Distriktsläkare, Närhälsan Södra Torget vårdcentral (Borås), Wallenberglaboratoriet

3. Processen och projektets redovisning

Detaljerad projektbeskrivning

Syfte

Att undersöka handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.

Frågeställning / Hypotes /Teoretisk referensram

Primär frågeställning

1. I vilken utsträckning uppfyller journaldokumentationen villkoren för något validerat riskbedömningsverktyg?

Sekundära frågeställningar

2. I vilken utsträckning har vitalparametrar, fysiologiska funktioner, komorbiditet, riskfaktorer, social situation, behandling och planerad uppföljning journalförts?

3. Mortalitet inom 30 dagar från diagnos?

4. Finns en samvariation mellan läkarens karakteristika (kön, ålder eller utbildningsgrad) samt patientens karaktäristika (kön eller ålder) och i vilken utsträckning: 
a) det föreligger journaldokumentation avseende vitalparametrar?
b) minst 3 vitalparametrar journalförts?

 5. Vid jämförelse av patienter som remitteras till akutsjukhus respektive inte remitteras, skiljer sig: 
a. registrerade vitalparametrar, analysresultat, lungröntgen och användning av validerat riskbedömningsverktyg?
b. andelen med journaldokumentation avseende vitalparametrar, analysresultat, lungröntgen och användning av validerat riskbedömningsverktyg?


Metod: Urval

Från samtliga vårdcentraler (VC) inom VGR vårdval (ca 200) randomiseras turordningen i vilken VC tillfrågas om medverkan tills ett urval av 35 VC uppnås.

Från samtliga jourcentraler (JC) inom VGR (ca 25) randomiseras turordningen i vilken de tillfrågas om medverkan tills ett urval av 5 JC uppnås.

Inklusionskriterier för VC/JC:
Listningsbar VC (privat eller offentlig) inom VGR januari år 2018.
JC i VGR.

Inklusionkriterer patientdata:
Pneumonidiagnos enligt ICD-10 (Bilaga 2) ställd i samband med första läkarbesök för den aktuella episoden på VC/JC 2018.

Statistik för primärvården i VGR 2017 visar ca 16000 vårdkontakter med diagnosen pneumoni, vilket innebär i genomsnitt 72 pneumonier per VC och JC (225 st tillsammans). Med tanke på det stora antalet besök på JC är det rimligt att anta att ett större antal pneumonier hittas där

35 VC och 5 JC, tillfrågade i slumpmässig ordning, får därför betraktas som ett representativt urval.

Metod: Gruppindelning

Stickprovsberäkning
Stickprovsstorleken som krävs för att analysera kontrollfrekvensen (proportionen som kontrolleras) för enskilda vitalparametrar baseras på att det totala antalet fall av pneumoni i primärvården Västra Götalandsregionen är 16 000 per år.

För att uppnå konfidensgrad 99,9% med felmarginal ±5% krävs stickprovsstorlek på 1014 diagnostillfällen (i populationen med 16 000 diagnostillfällen).

Metod: Datainsamling

Menprövning
Menprövning (ställningstagande till om uppgifter kan utlämnas avidentifierade utan risk för men för den som uppgifterna rör eller dennes närstående) av varje journalhandling skall ske innan utlämnande. Prövningen utförs av erfaren medicinsk sekreterare på respektive vårdcentral. Medicinskt ansvarig läkare tillfrågas vid osäkerhet. Journalhandlingar som inte bedöms kvalificerade för utlämning efter menprövning skall inte lämnas ut från vårdenheten. Kön och ålder för dessa fall registreras för att möjliggöra analys av bortfallet.

Datainsamling
Datainsamling sker via retrospektiv journalgranskning.

Inkluderade vårdcentraler bistår med journalkopior i pappersformat från samtliga patienter som fått diagnosen pneumoni 2018.

Avidentifierade journalkopior skickas till FoU-enheten Södra Älvsborg för granskning, sammanställning och analys av data. Journalgranskning sker endast av personer inom ramen för forskningsgruppen. Journalhandlingar förvaras inlåsta, oåtkomliga för obehöriga utanför forskningsgruppen, på FoU-enheten Södra Älvsborg.

Ekonomisk ersättning utgår till deltagande vårdcentraler som kompensation för administrativt arbete inom ramen för studien. Ersättningen uppskattas motsvara kostnad för två arbetsdagar (16 timmar) baserat på genomsnittlig lön för medicinsk sekreterare inom primärvården Västra Götaland. På jourcentralerna blir arbetsinsatsen större eftersom det förekommer fler pneumonidiagnoser per enhet, därför debiteras ersättningen till jourcentraler utifrån löpande timtaxa.

Sökning i journalsystem utifrån ICD-koder (Bilaga 2) och utskrift av journalhandlingar ombesörjs av sekreterare på respektive vårdcentral/jourcentral som deltar i studien. Endast journaler (inklusive provsvarlistor) från aktuella vårdtillfällen då pneumonidiagnos initialt ställts för respektive patient granskas. Om diagnosen pneumoni registrerats utifrån epikrisanteckning från annan vårdinstans eller vid uppföljande återbesök efter det initiala vårdtillfället då diagnosen först ställts exkluderas dessa handlingar från studien och granskas inte.

Varje journalutlämnande vårdenhet ansvarar för att patienters personuppgifter (namn och personnummer) avlägsnats från pappersutskrift av journalanteckningar från aktuella vårdtillfällen så att identitet inte går att urskilja. Diagnossättande läkares identitet avlägsnas likaså. Istället bifogas och häftas till varje enskild patients journalhandlingar en numeriskt kodad blankett (Bilaga 1). På blanketten redovisas besöksmånad, patientens kön samt ålder, om behandlande läkare var man eller kvinna, läkarens ålder samt läkarkategori (AT-läkare, ST-läkare, distriktsläkare eller vikarie (inklusive hyrläkare) eller ”annan/okänt”). Om patienten är avliden (när sökningen görs) kompletteras blanketten (Bilaga 1) med datum för dödsfallet som i första hand inhämtas från befolkningsregistret Västfolk och i andra hand med utdrag ur dödsregistret.

Utöver de uppgifter som framgår av blanketten som bifogas med varje journalanteckning sker genomläsning på FoU-centrum Södra Älvsborg för att registrera följande:

Beteende/medvetandegrad/allmäntillstånd
Vitalparametrar (hjärtfrekvens, andningsfrekvens, SpO2, temperatur, blodtryck).
Urinproduktion
Riskfaktorer (komorbiditet, social situation, rökning)
Genomförda analyser (CRP, LPK, SR, odlingar) och resultat
Planerad kontrollröntgen av lungor
Planering av uppföljning (telefon eller återbesök)
Akut lungröntgen (inklusive resultat/utlåtande)
Remiss till akutsjukhus
Telefonkonsultation med infektionsläkare
Ordination av antibiotika (preparat, dosering, behandlingstid)
Uppfyller informationskrav för validerat riskbedömningsverktyg (t.ex. CRB-65, CURB-65, PSI, Sepsis stratification tool, m. fl.)

Metod: Databearbetning

Analys

Deskriptiv statistik
Frågeställningarna 1-3 besvaras med hjälp av deskriptiv statistik.

Jämförande statistik

Logistisk regressionsanalys används för att besvara frågeställningarna 4-5;

4.a Beroende variabel: dokumenterat värde (ja eller nej) för hjärtfrekvens, andningsfrekvens, SpO2, temperatur, blodtryck, CRP, LPK, SR, odlingar, akut lungröntgen, validerat riskbedömningsverktyg.
Oberoende variabler: patientens kön, patientens ålder, läkarens kön, läkarens ålder, läkarens yrkeskategori, remiss till akutsjukhus.

4.b Beroende variabel: minst 3 dokumenterade vitalparametrar (ja eller nej).
Oberoende variabler: patientens kön, patientens ålder, läkarens kön, läkarens yrkeskategori, remiss till akutsjukhus.

5.a Beroende variabel: remiss till sjukhus eller inte.
Oberoende variabler: registrerat faktiskt värde för beteende/medvetandegrad/allmäntillstånd, vitalparametrar (hjärtfrekvens, andningsfrekvens, SpO2, temperatur, blodtryck) och provresultat (CRP, SR, LPK).

5.b Beroende variabel: remiss till sjukhus eller inte.
Oberoende variabler: registrerat värde (ja/nej) för beteende/medvetandegrad/allmäntillstånd, vitalparametrar (hjärtfrekvens, andningsfrekvens, SpO2, temperatur, blodtryck), provresultat (CRP, SR, LPK), akut lungröntgen och validerat riskbedömningsverktyg.


Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Studien förväntas visa i vilken utsträckning och med vilket (dokumenterat) underlag läkare i primärvården bedömer svårighetsgrad och väljer vårdnivå när de ställer diagnosen pneumoni. Eftersom det rör sig om en potentiellt livshotande infektion är det väsentligt att känna till hur handläggning sker nu för att kunna utforma riktlinjer och, om det är motiverat, planera utbildningsinsatser.


Pneumoni i primärvård
- hur används vitalparametrarna för svårighetsbedömning?, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/261821