Doktorandprojekt: Luftvägsinfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer
Doktorandprojekt: Luftvägsinfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer
Project number : 242701
Created by: Stefan Malmberg, 2018-01-26
Last revised by: Stefan Malmberg, 2018-12-12 Verified: 2019-09-19
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Luftvägsinfektioner med symtom som ont i halsen eller hosta är bland de vanligaste anledningarna att uppsöka läkare i primärvården. I denna patientgrupp finns en stor andel självläkande och ofarliga infektioner. Att i sådana fall undvika onödig antibiotikaanvändning är viktigt med tanke på den växande resistensproblematiken. Samtidigt finns allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd som kan presentera sig med ont i halsen eller hosta som tidigt symptom. Exempel på sådana allvarliga infektioner är Lemièrres syndrom, som oftast orsakas av Fusobacterium necrophorum, och lunginflammation (pneumoni).

Första delarbetet är en systematisk litteraturöversikt med meta-analys avseende Fusobacterium necrophorum med syfte att klarlägga dess roll som patogen vid till synes okomplicerad faryngotonsillit.

Andra delarbetet syftar till att utveckla en ASP (Antimicrobial Stewerdship Program) för faryngotonsillit och utvärdera om denna intervention kan öka följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård.

I det tredje delarbetet studeras, med retrospektiv journalgranskning, handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.

Det fjärde delarbetet är en enkätstudie för att ta reda på distriktsläkares uppfattning om relevansen av att påvisa olika bakterier hos patienter som söker för ont i halsen.

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Luftvägsinfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer

1 Systematisk litteraturöversikt med meta-analys: Fusobacterium necrophorum

1.1 Bakgrund

Ont i halsen är en av de vanligaste anledningarna att uppsöka läkare i primärvården. Lemièrres syndrom är ett ovanligt men allvarligt tillstånd som oftast börjar med ont i halsen som tidigt symptom. Fusobacterium necrophorum (FN) är en vanlig anaerob bakterie som i sällsynta fall kan orsaka Lemièrres syndrom, vilket är en allvarlig svalginfektion som kompliceras av vena jugularis-tromboflebit och septiska embolier. Det finns hälsoekonomiska beräkningar som antyder att det vore samhällsekonomiskt lönsamt att behandla alla patienter med ont i halsen orsakat av FN.

1.2 Syfte

Syftet med denna studie är att systematiskt granska vetenskapliga artiklar kring förekomst av FN vid faryngotonsillit och klarlägga dess roll som patogen vid denna typ av infektion med hjälp av en nyutvecklad metod för meta-analys.

1.3 Metod

En systematisk översikt av vetenskapliga artiklar gällande faryngotonsillit orsakad av FN. Översikten kommer också att inkludera en meta-analys för beräkning av prevalensen av FN bland patienter med ont i halsen jämfört med prevalensen bland friska kontroller. Vidare kommer kumulativt etiologiskt prediktivt värde att beräknas som ett mått på sannolikheten att fynd av FN verkligen är relaterat till faryngotonsillit.

1.4 Förväntad nytta av studien

En systematisk granskning och sammanställning av det aktuella evidensläget när det gäller FN vid faryngotonsillit blir relevant vid utformning av kliniska riktlinjer avseende handläggning, framför allt vid förlopp som avviker från förväntat.

2 Randomiserad kontrollerad studie: kan intervention förbättra följsamhet till riktlinjer för diagnostik och behandling vid faryngotonsillit

2.1 Bakgrund

För att uppnå en rationell användning av antibiotika och bromsa utvecklingen av antibiotikaresistenta bakterier är det viktigt att utveckla och vetenskapligt utvärdera Antimicrobial Stewerdship Programs (ASP), vars syfte är att minska onödig antibiotikaanvändning. Faryngotonsillit är en av de vanligaste orsakerna till antibiotikaförskrivning i primärvård. Eftersom följsamhet till riktlinjer kring diagnostik och behandling av faryngotonsillit är otillräcklig behöver det utvecklas en väl definierad, återupprepningsbar och vetenskapligt utvärderade ASP för detta ändamål.

2.2 Syfte

Att utveckla en ASP avseende faryngotonsillit och utvärdera om denna intervention kan öka följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård.

2.3 MetodSTRONG 

En randomiserad kontrollerad interventionsstudie där 50 slumpmässigt valda vårdcentraler i Västra Götaland randomiseras till att genomgå en nyutvecklad ASP avseende faryngotonsillit, alternativt tillhöra en kontrollgrupp. Interventionen pågår under sex månader och innefattar såväl läkare som sjuksköterskor och innehåller reflekterande möten kring riktlinjer, didaktiska patientfall, identifiering av lokala förbättringsmöjligheter, upprättande av en handlingsplan samt återkommande återkoppling i form av lab- och diagnoskopplad förskrivningsstatisk vid faryngotonsillit.

  1. vid faryngotonsillit följs upp i relation till snabbtest för grupp A streptokocker (GAS). Strukturella faktorer registreras. Primärt utfallsmått: andel patienter med antibiotikabehandlad faryngotonsillit som har positivt snabbtest för GAS. Sekundära utfallsmått: andel patienter med antibiotikabehandlad faryngotonsillit som har negativ Strep-A, andel positiva Strep-A av alla tagna Strep-A bland patienter som fått faryngotonsillitdiagnos, andel med faryngotonsillitdiagnos där man tagit CRP, andel med faryngotonsillitdiagnos där man tagit svalgodling, andel med faryngotonsillitdiagnos där man tagit monospot. Förändring avseende primära och sekundära utfallsmått jämförs mellan kontrollgruppen och interventionsgruppen vid interventionens start och efter 6, 12 och 18 månader. Vidare undersöks om registrerade strukturella faktorer är associerade till mer bestående förändringar efter interventionen.
2.4 Förväntad nytta av studien

Om studien visar att denna ASP leder till ökad följsamheten till riktlinjer vid faryngotonsillit skulle implementering av denna ASP kunna leda till en mer rationell användning av antibiotika.

Retrospektiv studie: Pneumoni i primärvård - handläggning och bedömning av svårighetsgrad

3.1 Bakgrund

Pneumoni (lunginflammation) är en potentiellt livshotande infektion. Mildare svårighetsgrad handläggs inom primärvården med antibiotikabehandling i hemmet. Korrekt och välgrundad bedömning av svårighetsgrad är viktig för val av vårdnivå. Det finns validerade verktyg för bedömning av svårighetsgrad vid pneumoni.

3.2 Syfte

Att undersöka handläggning och bedömning av svårighetsgrad när läkare ställer diagnosen pneumoni i primärvård.

3.3 Metod

Retrospektiv studie med slumpmässigt urval av 35 vårdcentraler och fem jourcentraler granskas journalanteckningar och provsvar från alla läkarbesök under ett år (2018) när läkaren ställt diagnosen pneumoni.

3.3.1 Primär frågeställning

1. I vilken utsträckning uppfyller journaldokumentationen villkoren för något validerat riskbedömningsverktyg?

3.3.2 Sekundära frågeställningar

2. I vilken utsträckning har vitalparametrar, fysiologiska funktioner, komorbiditet, riskfaktorer, social situation, behandling och planerad uppföljning journalförts?

3. Mortalitet inom 30 dagar från diagnos?

4. Finns en samvariation mellan läkarens karakteristika (kön, ålder eller utbildningsgrad) samt patientens karaktäristika (kön eller ålder) och i vilken utsträckning:
a) det föreligger journaldokumentation avseende vitalparametrar? b) minst 3 vitalparametrar journalförts?

5. Vid jämförelse av patienter som remitteras till akutsjukhus respektive inte remitteras, skiljer sig: a. registrerade vitalparametrar, analysresultat, lungröntgen och användning av validerat riskbedömningsverktyg? b. andelen med journaldokumentation avseende vitalparametrar, analysresultat, lungröntgen och användning av validerat riskbedömningsverktyg?

3.4 Förväntad nytta av studien

Studien förväntas i första hand visa i vilken utsträckning journaldokumentationen uppfyller villkoren för något validerat verktyg för bedömning av svårighetsgrad vid pneumoni? Detta leder till ökad förståelse gällande i vilken utsträckning och med vilket (dokumenterat) underlag läkare i primärvården bedömer svårighetsgrad och väljer vårdnivå när de ställer diagnosen pneumoni. Eftersom det rör sig om en potentiellt livshotande infektion är det väsentligt att känna till hur handläggning sker nu för att kunna utforma riktlinjer och, om det är motiverat, planera utbildningsinsatser.

 

4 Distriktsläkares uppfattning om relevansen av att påvisa olika bakterier hos patienter som söker för ont i halsen

4.1 Bakgrund

Halsont är en vanlig åkomma där etiologin kan vara såväl viral som bakteriell. Centorkriterierna är en av flera bedömningsalgoritmer som hjälper behandlande läkare att differentiera mellan viral och bakteriell etiologi och vägleda kring behovet av antibiotikabehandling. Det finns andra bedömningsalgoritmer men många gånger tycks läkare inte följa någon existerande algoritm.

4.2 Syfte

Det övergripande målet är att klarlägga de uppfattningar som styr valet att ge antibiotikabehandling för patienter som söker primärvården för ont i halsen.

4.3 Metod

Design
Frågorna besvaras genom att enkäter som företrädesvis delas ut personligen i samband med lokala utbildningstillfällen och möten. Målsättningen är 100–300 ifyllda enkäter i vart och ett av de deltagande länderna; USA, Storbritannien, Tyskland och Australien.

Datainsamling
I datainsamlingen används en enkät (se bilaga 1) riktade till läkare i primärvård med frågor kring betydelsen av olika faktorer som kan påverka antibiotikaförskrivning till patienter som söker för halsont.

Frågeställningar
Undersökningens övergripande syfte är att klargöra vilka uppfattningar bland läkare som styr antibiotikaförskrivning till patienter med halsont i primärvård. Detta specificeras i följande frågor:

1 I vilken utsträckning är läkarna medvetna om potentiellt patogena bakterier som kan vara relevanta vid tonsillit?

2 Vilka faktorer påverkar läkares beslut att förskriva antibiotika för patienter som har tonsillit?

3 Vilken hänsyn tar läkaren till ett svalgprov som visar förekomst av olika potentiellt patogena bakterier hos patienter med ont i halsen? (I vilken grad påverkar utfallet av testet förskrivning av antibiotika).

4 I vilken utsträckning påverkas svaren på ovanstående av utövarens kön, utbildningsnivå och land? (sistnämnda är mycket intressant eftersom nationella riktlinjer för handläggning av dessa patienter skiljer sig mellan olika länder). Avspeglar det sig i enkätsvaren? Om inte antyder det att läkarna egentligen inte bryr sig om riktlinjerna utan handlägger efter egna preferenser).

4.4 Förväntad nytta av studien

Antibiotika förskrivs ofta till patienter med halsont orsakat av virusinfektion samtidigt som många med sjukdom orsakad av GAS lämnas utan behandling. Kliniska bedömningsalgoritmer är otillräckliga för att på egen hand lösa det här problemet. Någon form av test för att verifiera närvaro eller frånvaro av en potentiellt patogen bakterie kan öka den diagnostiska säkerheten samtidigt som antibiotikaförskrivningen kan minska. Nu finns små och billiga PCR-maskiner som kan användas för att snabbt identifiera många olika patogener med hög noggrannhet. Dessa maskiners sensitivitet och specificitet ligger kring 99%. Denna tekniska revolution, som vi ännu bara sett början på, kan komma att förändra hur vi handlägger våra patienter.

Mot denna bakgrund är det värdefullt att kartlägga hur läkare uppfattar förekomsten av bakterier bland patienter med halsont och hur detta styr val av behandling, och att därigenom skapa underlag för att bättre förstå framtida utbildningsmässiga utmaningar.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)
checked Fall-kontrollstudier (Case-Control Studies)
checked Kohortstudier (Cohort Studies)
checked Översikt (Review)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Guideline Adherence
Conformity in fulfilling or following official, recognized, or institutional requirements, guidelines, recommendations, protocols, pathways, or other standards.
Anti-Bacterial Agents
Substances that reduce the growth or reproduction of BACTERIA.
Evaluation Studies
Works consisting of studies determining the effectiveness or utility of processes, personnel, and equipment.
Streptococcal Infections
Infections with bacteria of the genus STREPTOCOCCUS.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)
Tonsillitis
Inflammation of the tonsils, especially the palatine tonsils. It is often caused by a bacterium. Tonsillitis may be acute, chronic, or recurrent.
Fusobacterium necrophorum
A species of gram-negative, non-spore-forming bacteria isolated from the natural cavities of man and other animals and from necrotic lesions, abscesses, and blood.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Regioner - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27 [2004 - ]
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för medicin - Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Vårdcentraler - Ulricehamn - Praktikertjänst AB - HälsoBrunnen Vårdcentral workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Supervisor

Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare, Närhälsan Sandared vårdcentral, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg
Gunnar Jacobsson
Infektionsläkare, Skaraborgs sjukhus - Verksamhetsområde M3

Doktorandprojekt: Luftvägsinfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/242701