FoU i Västra Götalandsregionen
FoU-Rapport nr 027 från FoU enheten i Södra Älvsborg - Prioritering av patienter i Primärvård
FoU-Rapport nr 027 från FoU enheten i Södra Älvsborg - Prioritering av patienter i Primärvård
Project number : 683
Created by: Jan Rosengren, 2006-06-13
Last revised by: Ronny Gunnarsson, 2010-04-02
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

CompletedCompleted

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

BAKGRUND: Vi skall ha en god tillgänglighet i sjukvården, men för vem? Det finns inte resurser att ha hög tillgänglighet för alla. Skall vi prioritera hög tillgänglighet för yngre patienter med lättare åkommor eller för äldre patienter med allvarliga sjukdomar. Det är naturligtvis inte frågan om antingen eller, utan en balans mellan de båda. Är den nuvarande balansen den rätta? Den statliga prioriteringsutredningen som lades fram 1995 anser att behovstäckningen skall vara högre i prioriteringsgrupp I än i grupp II, högre i grupp II än i grupp III osv. Denna värdering delas till stor del av befolkning och av olika landsting. SYFTE: Syftet med föreliggande studie är att kartlägga tillgängligheten för patienter i olika prioriteringsgrupper. Focus ligger på att se om man kan belägga att patienter tillhörande prioriteringsgrupp IB har bättre tillgänglighet än patienter tillhörande grupp III. METOD: Studien består av två delstudier. I den första klassificerades alla patienter som kom på läkarbesök. Klassificeringen bestod i att man registrerade vilken typ av besök det var och vilken prioriteringsgrupp patienten tillhörde. I den andra delstudien klassificerades alla patienter som via sjuksköterskan fick en läkartid. Både telefonkontakter och besök på sköterskemottagningen som ledde till ett läkarbesök registrerades. I den andra delstudien registrerades även den tid patienten fick vänta innan patienten kom till läkaren. RESULTAT: Man ser att de äldsta patienterna har en längre väntetid till läkarbesök än de yngsta åldersgrupperna (p<0,000001). Vi kunde inte påvisa någon skillnad i väntetid mellan prioriteringsgrupp IB (allvarliga åkommor) respektive III (mindre allvarliga åkommor). Vi såg inte heller någon skillnad mellan män och kvinnor i väntetid. DISKUSSION: Vi försökte se om detta visade sig att patienter med allvarligare sjukdomstillstånd (grupp IB) fick kortare väntetider än patienter med mindre allvarliga sjukdomar (grupp III). Vi kunde inte påvisa att så var fallet. Eftersom antalet patienter med allvarligare problem tillhörande grupp IB är betydligt färre än patienterna med enklare problem hörande till grupp III-V skulle det kanske vara möjligt att ordna en "gräddfil" för patienter med vissa allvarligare sjukdomar och erbjuda dem kortare väntetider. Detta skulle naturligtvis innebära organisatoriska problem. Frågan är om resursfördelningen mellan patienter med allvarliga respektive enklare sjukdomar kan anses bra som det är nu eller om man behöver göra något för att ytterligare prioritera de med allvarligare sjukdomar. En studie som denna kan naturligtvis inte ge svar på en sådan värderingsfråga. Denna studie har tagit fram en del fakta som ett underlag för vidare diskussioner som får föras på beslutande nivå.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Waiting Lists
Prospective patient listings for appointments.
Classification
The systematic arrangement of entities in any field into categories classes based on common characteristics such as properties, morphology, subject matter, etc.
Health Services Accessibility
The degree to which individuals are inhibited or facilitated in their ability to gain entry to and to receive care and services from the health care system. Factors influencing this ability include geographic, architectural, transportational, and financial considerations, among others.
Delivery of Health Care
The concept concerned with all aspects of providing and distributing health services to a patient population.
Patient Care Management
Generating, planning, organizing, and administering medical and nursing care and services for patients.
Health Care Quality, Access, and Evaluation
The concept concerned with all aspects of the quality, accessibility, and appraisal of health care and health care delivery.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Ej del i utbildning


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - Övrigt

Tutor

Ronny Gunnarsson
Docent, James Cook University Australia and R&D unit for primary health care Sodra Alvsborg County Sweden

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Projektet slutfört

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

1995-11-01

Datum då projektet är slutrapporterat

1999-01-01

Publikationer från detta projekt

  1. Rosengren J, Gunnarsson R.
    Borås: FoU-enheten primärvården Södra Älvsborg; 1999.

Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Vi skall ha en god tillgänglighet i sjukvården, men för vem? Det finns inte resurser att ha hög tillgänglighet för alla. Skall vi prioritera hög tillgänglighet för yngre patienter med lättare åkommor eller för äldre patienter med allvarliga sjukdomar. Det är naturligtvis inte frågan om antingen eller, utan en balans mellan de båda. Är den nuvarande balansen den rätta?

Regeringen fastställde 1992 direktiv till en kommitté som skulle utreda hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som vägledning för diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet "Prioriteringsutredningen". Utredningen avslutades mars 1995 (1). De huvudtankar man kom fram till var bland annat:

  • Varje människa som misstänker skada eller sjukdom har rätt till en medicinsk bedömning, som bekräftar eller avfärdar misstanken. På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas lämplig vård.
  • I den mån resurserna inte räcker till all den vård som efterfrågas måste prioriteringar göras. Utredningen skiljer på politisk/administrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet (Bilaga 1). Det är inte någon större skillnad mellan dessa. Man indelar vårdbehovet i fem prioriteringsgrupper.
  • Utredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade sjukvården skall omfatta diagnostik-bedömning och därpå grundad behandling inom prioriteringsgrupp I-III. Vård i grupp IV bör finansieras med allmänna medel men det är rimligt att man begränsar samhällets kostnader för denna grupp. Vård tillhörande prioriteringsgrupp V bör ej finansieras gemensamt (sida 31).
  • En av de viktigaste slutsatser utredningen gör är att det för närvarande finns en obalans, så att prioriteringsgrupp IB får för lite resurser i förhållande till grupp II och III (sida 30-31). "Om kvaliteten i vården av svårt kroniskt sjuka och döende sänks, kommer den samhällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad och den solidariska finansieringen av sjukvården att ifrågasättas." (sida 33)

Prioriteringsutredningen utgör ett viktigt riktmärke för vården. Är vi nu på väg i den rikting som prioriteringsutredningen pekade ut?

Syfte

Syftet med föreliggande studie är att kartlägga tillgängligheten för patienter i olika prioriteringsgrupper. Focus ligger på att se om man kan belägga att patienter tillhörande prioriteringsgrupp IB har bättre tillgänglighet än patienter tillhörande grupp III.

Metod: Datainsamling

Studien består av två delstudier. I den första klassificerades alla patienter som kom på läkarbesök under två veckor i november 1995 på Trandareds vårdcentral i Borås-Bollebygds primärvårdsområde. Klassificeringen bestod i att man registrerade vilken typ av besök det var och vilken prioriteringsgrupp (enligt bilaga 1) patienten tillhörde.
I den andra delstudien klassificerades (enligt bilaga 1) alla patienter som via sjuksköterskan fick en läkartid. Både telefonkontakter och besök på sköterskemottagningen som ledde till ett läkarbesök registrerades. I den andra delstudien registrerades även den tid patienten fick vänta innan patienten kom till läkaren. Delstudie två genomfördes under 4 veckor oktober-november 1998 på fyra vårdcentraler i samma primärvårdsområde.

Resultat

Delstudie 1 - På vilken slags läkartid kommer patienterna

Totalt var det under perioden 317 läkarbesök (Tabell 1).

Tabell 1 - Patienterna uppdelade på Prioriteringsgrupper

PrioriteringPlanerade ej akutaPlanerade akutaÖppen mottagningTotalt
IA1012
IB3431350
II0011
III7120135226
IV0011
V532937
Totalt:11126180317

Merparten av besöken var patienter med mindre svåra sjukdomar tillhörande prioriteringsgrupp III (Figur 1-3). Se bilaga.
see image description
Bilaga

Man kan fastslå att de oplanerade besöken (180 st i tabell 1), som alltså inte först är sorterade av sjuksköterska, innehåller en högre andel besök tillhörande prioriteringsgrupp V jämfört med de planerade besöken (137 i tabell 1) (p=0,008, Chi-square med Yates korrektion).

Vidare kunde man notera att patienterna som kom på planerade icke akuta besök var äldre än både patienterna som kom på planerade akuta besök (p=0,000113, Mann-Whitney´s test) och patienterna som kom på öppen mottagning (p<0,000001, Mann-Whitney´s test) (Tabell 2).

Tabell 2 - Genomsnittsålder hos patienterna

ÅlderPlanerade ej akutaPlanerade akutaÖppen mottagningAlla patienter
Medel61 år37 år43 år49 år
Median68 år37,5 år41,5 år53 år

Åldersmässigt var det inga statistiskt signifikanta skillnader mellan planerade akuta besök och besök på öppen mottagning.

Delstudie 2 - Vilken väntetid har olika patienter.

Av totalt 921 bokningar till läkartid uteslöts 64 (7%) då dessa registreringar var felaktiga eller alltför inkompletta för att kunna användas. Av återstående 857 tidbokningar saknades enstaka uppgifter på en del registreringar varför en del av följande tabeller inte innehåller totalt 857 st. Medelåldern var 42,5 år (median 43 år), den yngsta under 1 år och den äldsta 98 år. 61% var kvinnor och 39% män. De flesta patienterna (54%) kunde få en läkartid samma dag. 22% fick vänta 8 dagar eller längre. Den längsta väntetiden var 54 dagar. Man ser att de äldsta patienterna har en längre väntetid än de yngsta åldersgrupperna (Tabell 3) (p<10-6, Kruskal-Wallis one way analysis of variance).

Tabell 3 - Väntetider i olika åldersgrupper

ÅlderAntalMedelMedian
0-6 år970,70
7-19 år1034,00
20-64 år4476,00
65-74 år97107
75-84 år7891
85- år28115,5

Vi kunde inte påvisa någon skillnad i väntetid mellan prioriteringsgrupp IB respektive III (Tabell 4). Vi såg inte heller någon skillnad mellan män och kvinnor i väntetid.

Tabell 4 - Väntetider i olika prioriteringsgrupper

PrioriteringAntalMedelMedian
IA120,00
IB495,60
II62,50,5
III7315,20
IV91835
V201618

Endast 7% av läkarbesöken angavs vara rutinkontroller, resten föranleddes av akuta besök (Tabell 5). Rutinkontrollerna har klart längre väntetid än akutbesöken (Tabell 5) (p<10-6, Mann-Whitney´s test).

Tabell 5 - Väntetider beroende på besökstyp

Väntetid
BesökstypAntalMedelMedian
Akutbesök7964,70
Kontroll592321

Diskussion

Vi kunde inte påvisa att patienter med mer allvarliga sjukdomstillstånd (prioriteringsgrupp IB) fick en kortare väntetid jämfört med patienter med enklare sjukdomar. Vidare fann vi att äldre patienter har en längre väntetid jämfört med yngre.

Metodologiska aspekter

Det är mycket svårt att på ett bra sätt mäta hur prioriteringar faktiskt görs i vården. Resultaten från denna undersökning måste tolkas med viss försiktighet. Under 1997-1998 avskaffades den öppna mottagningen på flera av vårdcentralerna i primärvårdsområdet. Planerade besök, akuta eller icke akuta, i delstudie 1 säger inget om orsaken till att patienten vill ha en tid var akuta besvär eller rutinkontroller. Man kan därför inte direkt jämföra siffrorna från delstudie 1 och delstudie 2.

Delstudie 1 - På vilken slags läkartid kommer patienterna

Denna studie omfattade faktiska läkarbesök. Patienterna klassificerades av läkaren vid besöket. De viktigaste fynden i denna delstudie var:

  • De äldre patienterna med allvarligare sjukdomar sköts till större delen på i förväg planerade besök.
  • Oplanerade besök, som ej sorterats av en sjuksköterska, innehåller en större andel av problem/sjukdomar som inte skall behandlas av offentlig sjukvård. Exempel på en sådan mottagning är öppen mottagning där patienten kommer direkt till läkaren utan att först träffa en sjuksköterska.
  • Så som vårdcentralerna fungerade vid tiden för delstudie 1 hade de organiserat sig så att de hade styrt över större delen av patientbesöken till den oplanerade öppna mottagningen (Tabell 1).

Resultatet av denna enkla undersökning visar på organisatoriska problem. Ledighetsuttag av läkare (jourcomp, utbildning, semester, föräldraledighet, etc) leder framför allt till en minskning av antalet planerade läkarbesök. Den oplanerade öppna mottagningen kan ju inte ställas in när väntrummet är fullt med folk, därför prioriteras den i första hand. Vi borde prioritera de äldre med allvarliga sjukdomar. Tyvärr är det vanligt att de får vänta länge på sina planerade besök eftersom stora resurser går åt till att alltid ha bemanning på de öppna mottagningarna.

Delstudie 2 - Vilken väntetid har olika patienter

I denna delstudie klassificerades patienterna av sjuksköterskan då de beställde sin läkartid.

  • Nästan alla läkarbesök (93%) i primärvården som beställs via sjuksköterska föranleds av akuta besvär (Tabell 5).
  • Man kan inte påvisa att patienter tillhörande prioriteringsgrupp IB har kortare väntetider än grupp III.
  • Pensionärer får vänta längre på sitt läkarbesök än yngre patienter (Tabell 3).

Är rutinkontroller sällsynta?

Varför är endast 7% av besöken rutinkontroller? Det finns så många patienter med diabetes, hjärtsvikt, astma, parkinsons sjukdom, etc etc. Vi borde förvänta oss att dessa genererar en stor mängd rutinkontroller. En sannolik förklaring är att ett fungerande system för att kalla patienterna gör att många får läkartid utan att gå genom sjuksköterskan. Om så är fallet finns det en mängd rutinkontroller som inte syns i vår delstudie 2. Räcker detta som enda förklaring? En kompletterande förklaring skulle kunna vara att kallelser och rutinkontroller inte hinns med och att patienterna själva får höra av sig när de får akuta problem? Det går inte att i denna studie ge några entydiga svar på hur stort detta sistnämnda problem är.

Får patienter i grupp IB mer resurser än patienter i grupp III?

Prioriteringsutredningen anser att behovstäckningen skall vara högre i prioriteringsgrupp I än i grupp II; högre i grupp II än i grupp III osv. Denna värdering delas till stor del av befolkning (2) och av olika landsting (3). Vi försökte se om detta visade sig i att patienter med allvarligare sjukdomstillstånd (grupp IB) fick kortare väntetider än patienter med mindre allvarliga sjukdomar (grupp III). Vi kunde inte påvisa att så var fallet. Eftersom antalet patienter med allvarligare problem tillhörande grupp IB är betydligt färre än patienterna med enklare problem hörande till grupp III-V (Tabell 1) skulle det kanske vara möjligt att ordna en "gräddfil" för patienter med vissa allvarligare sjukdomar och erbjuda dem kortare väntetider. Detta skulle naturligtvis innebära organisatoriska problem. Frågan är om resursfördelningen mellan patienter med allvarliga respektive enklare sjukdomar kan anses bra som det är nu eller om man behöver göra något för att ytterligare prioritera de med allvarligare sjukdomar.

Varför får pensionärerna vänta längre?

I delstudie 1 sågs att de äldre företrädesvis kom till en planerad tid som bokades i förväg (Tabell 2). I delstudie 2 såga att pensionärerna fick vänta längre på sin läkartid än de yngre patienterna (tabell 3). Sannolikt är det så att de äldre hellre kommer till en i förväg planerad tid med sin ordinarie läkare än att söka akut och kanske träffa en annan läkare. I en hårt pressad primärvård är det svårt att samtidigt kunna erbjuda kontinuitet och korta väntetider. Detta drabbar då pensionärerna hårdare.

Behöver resurser omprioriteras?

En studie som denna kan naturligtvis inte ge svar på en värderingsfråga. Denna studie har tagit fram en del fakta som ett underlag för vidare diskussioner som får föras på beslutande nivå.

Referenser

  • Einhorn J, Andersson I, Hallerby N, Lindqvist B, Carlson L, Krook C, Östh R, Ottosson J.-O and Skoglund C. Vårdens svåra val - Slutbetänkande av prioriteringsutredningen. SOU 1995:5. 1995Socialdepartementet, Stockholm.
  • Myllykangas M, Ryynanen O.P, Kinnunen J and Takala J. Attitudes to cuts in expenditure and increased fees in health care. Public Health. 1997;111:71-75.
  • Sjukdomens allvarlighetsgrad viktigast vid prioritering. Principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och utvidgad vårdgaranti. 1996p 17. Landstinget Gävleborg, Gävle.


FoU-Rapport nr 027 från FoU enheten i Södra Älvsborg - Prioritering av patienter i Primärvård, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/683