FoU i Västra Götalandsregionen
Doktorandprojekt: Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer
Doktorandprojekt: Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer
Project number : 242701
Created by: Stefan Malmberg, 2018-01-26
Last revised by: Stefan Malmberg, 2018-01-26
Project created in: FoU i Västra Götalandsregionen

PublishedPublished

1. Översiktlig projektbeskrivning

Populärvetenskaplig sammanfattning av projektet

Ont i halsen är en av de vanligaste anledningarna att uppsöka läkare i primärvården. I denna patientgrupp finns en stor andel självläkande och ofarliga infektioner. Att i sådana fall undvika onödig antibiotikaanvändning är viktigt med tanke på den växande resistensproblematiken. Samtidigt finns allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd som kan presentera sig med ont i halsen som tidigt symptom. Exempel på sådana allvarliga infektioner är Lemièrres syndrom, som oftast orsakas av Fusobacterium necrophorum, och invasiv septisk infektion med vanlig halsflussbakterie (betahemolytiska grupp A-streptokocker). 

Första delarbetet är en systematisk litteraturöversikt med meta-analys avseende Fusobacterium necrophorum med syfte att klarlägga dess roll som patogen vid faryngotonsillit. 

Andra delarbetet syftar till att utveckla en ASP (Antimicrobial Stewerdship Program) för faryngotonsillit och utvärdera om denna intervention kan öka följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård. 

Det tredje delarbetet är en retrospektiv studie för att undersöka vilken handläggning i öppenvård som eventuellt förgått inläggning på sjukhus vid invasiva infektioner med grupp A-streptokocker. 

Det fjärde delarbetet är en enkätstudie för att ta reda på distriktsläkares uppfattning om risken för allvarlig infektion vid faryngotonsillit i primärvård. 

Vetenskaplig sammanfattning av projektet

Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer

1 Bakgrund

1.1 Vad är problemet?

Ont i halsen är en av de vanligaste anledningarna att uppsöka läkare i primärvården. De flesta som söker primärvård med halsont har självläkande ofarliga infektioner men i sällsynta fall återfinns allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd.

1.2 Varför är det viktigt?

Antibiotikaresistenta bakterier blir allt vanligare [1, 2]. För att bromsa denna utveckling är det viktigt att inte förskriva antibiotika i onödan [3]. Faryngotonsillit är en av de vanligaste orsakerna till att antibiotika förskrivs i primärvård [4, 5]. Handläggning och följsamhet till riktlinjer kring diagnostik och behandling av faryngotonsillit behöver förbättras i primärvård [4, 6, 7].

Fusobacterium necrophorum är en bakterie som kan orsaka Lemièrres syndrom, ett ovanligt men allvarligt tillstånd med ont i halsen som tidigt symtom [8, 9]. Invasiv infektion orsakad av betahemolytiska grupp A-streptokocker (GAS) är en allvarlig sjukdom med ökad incidens och potentiellt dödlig utgång [10]. Både när det gäller Lemièrres syndrom och invasiv infektion orsakad av GAS är tidig diagnos avgörande för adekvat  ehandling och prognos [9, 11].

Med svalginfektioner som utgångspunkt spänner avhandlingen från det självläkande och ofarliga till det allvarliga och livshotande.

1.3 Vad har andra gjort för att försöka lösa problemet?

I syfte att minska onödig antibiotikaförskrivning vid halsont har riktlinjer och diagnostiska algoritmer utarbetats. I svensk primärvård används Centor-kriterierna för att avgöra om det finns skäl att kontrollera snabbtest för GAS och endast vid positivt utfall ordineras antibiotika [12 - 14].

En svaghet med riktlinjer som utformats för att öka det prediktiva värdet av ett visst test för en viss diagnos är att ovanliga men allvarliga tillstånd riskerar att missas. En patient med invasiv eller septisk infektion i tidigt skede skulle potentiellt kunna få lugnande besked och egenvårdsråd om snabbtest för GAS utfaller negativt vid besvär med halsont och feber. Antimicrobial Stewerdship Programs (ASP, svensk term saknas) är  trukturerade mångfacetterade interventioner för att minska onödig antibiotikaanvändning och har i flera fall lett till en mer rationell användning av antibiotika inom slutenvård [15-17].

2 Frågeställningar

2.1 Delarbete 1

Vilken roll har Fusobacterium necrophorum som patogen vid faryngotonsillit?

2.2 Delarbete 2

Kan en ASP avseende faryngotonsillit öka följsamheten till riktlinjer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit i primärvård?

2.3 Delarbete 3

Vilken handläggning i primärvård föregår inläggning på sjukhus vid invasiva infektioner med grupp A-streptokocker.

2.4 Delarbete 4

Vilka uppfattningar styr antibiotikaförskrivningen till patienter med halsont bland distriktsläkare och ST-läkare i Västra Götaland?

3 Arbetsplan inklusive metod och material

3.1 Delarbete 1

En systematisk översikt av vetenskapliga artiklar gällande faryngotonsillit orsakad av Fusobacterium necrophorum (FN). Översikten kommer också att inkludera en meta-analys för beräkning av prevalensen av FN bland patienter med ont i halsen jämfört med prevalensen bland friska kontroller. Vidare kommer kumulativt etiologiskt prediktivt värde att beräknas som ett mått på sannolikheten att fynd av FN verkligen ar relaterat till  aryngotonsillit.

3.2 Delarbete 2

En randomiserad kontrollerad interventionsstudie där 50 vårdcentraler i VGR randomiseras till att genomgå en nyutvecklad ASP avseende faryngotonsillit, alternativt tillhöra en kontrollgrupp.

Antibiotikaförskrivning vid faryngotonsillit följs upp i relation till snabbtest för GAS.

Strukturella faktorer registreras. Primärt utfallsmått: andel patienter med antibiotikabehandlad faryngotonsillit som har positivt snabbtest för GAS.

3.3 Delarbete 3

En retrospektiv kohort-studie. Vid fem sjukhus inkluderas patienter som vårdats inneliggande med invasiv infektion orsakad av GAS. Journalutdrag inhämtas från sjukhus, primärvård och sjukvårdsupplysning där patienten haft kontakt under fem dygn innan sjukhusinläggningen.

De symtom som framkommer av journalanteckningarna registreras, liksom undersökningar i form av vitalparametrar, odling och andra prover.

Utfallsmått är (1) svårighetsgrad av akut sjukdom vid inläggning, (2) totalt antal inneliggande vårddygn, (3) behov av intensivvård, (4) död, (5) STSS (Streptococcal Toxic Shock Syndrome och (6) nekrotiserande fasciit. Den grupp patienter som blivit inlagda vid första kontakten med sjukvården jämförs med den grupp patienter som haft minst en sådan kontakt.

3.4 Delarbete 4

Denna delstudie ar ett internationellt samarbete där sökanden är svensk koordinator.

Frågorna besvaras genom att enkäter delas ut för hand i samband med utbildningstillfällen och möten avsedda för distriktsläkare och ST-läkare som arbetar på vårdcentraler i Västra

Götaland. Målsättningen är 120 ifyllda enkäter.

Enkäten innehåller frågor om vikten av olika faktorer som styr antibiotikaförskrivningen till patienter som inkommer med halsont.

4 Preliminära resultat

Inga preliminära resultat föreligger ännu.

5 Klinisk förankring/relevans/patientnytta

5.1 Delarbete 1

En systematisk granskning och sammanställning av det aktuella evidensläget när det gäller Fusobacterium necrophorum vid faryngotonsillit blir relevant vid utformning av kliniska riktlinjer avseende handläggning, framför allt vid förlopp som avviker från förväntat.

5.2 Delarbete 2

Om studien visar att denna ASP leder till ökad följsamheten till riktlinjer vid faryngotonsillit skulle implementering av denna ASP kunna leda till en mer rationell användning av antibiotika.

5.3 Delarbete 3

Denna studie förväntas ge ökad kunskap om i vilken omfattning patienter med invasiv infektion orsakad av GAS har varit i kontakt med sjukvården dagarna före inläggning, vilken symtombild som har förelegat vid tidigare kontakter med sjukvården samt om sådan kontakt har betydelse för prognosen.

5.4 Delarbete 4

Resultatet av studien kommer att belysa i vilken utsträckning distriktsläkare har beredskap för allvarlig infektion hos patienter som söker med en vanlig och oftast odramatisk symptombild.

6 Beskrivning av forskningsmiljön

Sökanden är anställd av Praktiertjäst AB, är knuten till FoU primärvård VGR och till enheten för allmänmedicin vid Sahlgrenska akademin. Doktorandprojektet är en del av den regionövergripande forskningsplattformen kring infektioner, antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens som huvudhandledaren leder och byggt upp inom FoU-primärvård VGR.

I avhandlingen ingår ett samarbete med James Cook University i Australien genom det fjärde delarbete, sökanden koordinerar den svenska delen av denna internationella studie.

Biträdande handledare är Ronny Gunnarsson, adjungerad professor, och Gunnar Jacobsson, Medicine doktor och infektionsläkare.

7 Referenser

1. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, Vlieghe E, Hara GL, Gould IM, Goossens HEM[ et al]: Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013, 13(12):1057-1098.

2. WHO: The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. Geneva: World Health Organization; 2012.

3. Davies J, Davies D: Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev 2010, 74(3):417-433.

4. Tyrstrup M, Beckman A, Molstad S, Engstrom S, Lannering C, Melander E, Hedin K: Reduction in antibiotic prescribing for respiratory tract infections in Swedish primary care- a retrospective study of electronic patient records. BMC Infect Dis 2016, 16(1):709.

5. Tell D, Engstrom S, Molstad S: Adherence to guidelines on antibiotic treatment for respiratory tract infections in various categories of physicians: a retrospective crosssectional study of data from electronic patient records. BMJ open 2015, 5(7):e008096.

6. Andre M, Grondal H, Strandberg EL, Brorsson A, Hedin K: Uncertainty in clinical practice - an interview study with Swedish GPs on patients with sore throat. BMC Fam Pract 2016, 17:56.

7. Grondal H, Hedin K, Strandberg EL, Andre M, Brorsson A: Near-patient tests and the clinical gaze in decision-making of Swedish GPs not following current guidelines for sore throat - a qualitative interview study. BMC Fam Pract 2015, 16:81.

8. Gunnarsson MS, Sundvall PD, Gunnarsson R: In primary health care, never prescribe antibiotics to patients suspected of having an uncomplicated sore throat caused by group A beta-haemolytic streptococci without first confirming the presence of this bacterium. Scand J Infect Dis 2012, 44(12):915-921.

9. Orda U, Mitra B, Orda S, Fitzgerald M, Gunnarsson R, Rofe G, Dargan A: Point of care testing for group A streptococci in patients presenting with pharyngitis will improve appropriate antibiotic prescription. Emerg Med Australas 2016, 28(2):199-204.

10. Strandberg EL, Brorsson A, Andre M, Grondal H, Molstad S, Hedin K: Interacting factors associated with Low antibiotic prescribing for respiratory tract infections in primary health care - a mixed methods study in Sweden. BMC Fam Pract 2016, 17:78.

11. Tonkin-Crine S, Yardley L, Little P: Antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review and meta-ethnography. J Antimicrob Chemother 2011, 66(10):2215-2223.

12. Tonkin-Crine S, Yardley L, Coenen S, Fernandez-Vandellos P, Krawczyk J, Touboul P, Verheij T, Little P: Strategies to promote prudent antibiotic use: exploring the views of professionals who develop and implement guidelines and interventions. Fam Pract 2013, 30(1):88-95.

13. Tonkin-Crine S, Yardley L, Coenen S, Fernandez-Vandellos P, Krawczyk J, Touboul P, Verheij T, Little P: GPs' views in five European countries of interventions to promote prudent antibiotic use. Br J Gen Pract 2011, 61(586):e252-261.

14. Vervloet M, Meulepas MA, Cals JW, Eimers M, van der Hoek LS, van Dijk L: Reducing antibiotic prescriptions for respiratory tract infections in family practice: results of a cluster randomized controlled trial evaluating a multifaceted peer-group-based intervention. NPJ primary care respiratory medicine 2016, 26:15083.

15. Lesprit P, de Pontfarcy A, Esposito-Farese M, Ferrand H, Mainardi JL, Lafaurie M, Parize P, Rioux C, Tubach F, Lucet JC: Postprescription review improves in-hospital antibiotic use: a multicenter randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2015, 21(2):180.e181-187.

16. Hogli JU, Garcia BH, Skjold F, Skogen V, Smabrekke L: An audit and feedback intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a Norwegian hospital. BMC Infect Dis 2016, 16:96.

17. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, Srinivasan A, Dellit TH, Falck-Ytter YT, Fishman NOEM[ et al]: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016, 62(10):e51-77.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva typ av studier

checked Hälso- och sjukvårdsundersökningar (Health Care Surveys)
checked Prospektiva studier (Prospective Studies)
checked Retrospektiva studier (Retrospective Studies)
checked Fall-kontrollstudier (Case-Control Studies)
checked Kohortstudier (Cohort Studies)
checked Översikt (Review)


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

information Added MeSH terms
Guideline Adherence
Conformity in fulfilling or following official, recognized, or institutional requirements, guidelines, recommendations, protocols, pathways, or other standards.
Anti-Bacterial Agents
Substances that reduce the growth or reproduction of BACTERIA.
Evaluation Studies
Works consisting of studies determining the effectiveness or utility of processes, personnel, and equipment.
Streptococcal Infections
Infections with bacteria of the genus STREPTOCOCCUS.
Primary Health Care
Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)
Tonsillitis
Inflammation of the tonsils, especially the palatine tonsils. It is often caused by a bacterium. Tonsillitis may be acute, chronic, or recurrent.
Fusobacterium necrophorum
A species of gram-negative, non-spore-forming bacteria isolated from the natural cavities of man and other animals and from necrotic lesions, abscesses, and blood.

Projektets delaktighet i utbildning

checked Avhandling


(Only selected options are displayed. Click here to display all options)

2. Projektorganisation och finansiering

Arbetsplatser involverade i projektet

information Added workplaces
Landsting - Västra Götalandsregionen - Närhälsan - FoU primärvård - Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27
Statligt - Universitet - Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin - Institutionen för medicin - Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa workplace verified by Sahlgrenska Akademin on 2017-04-05
Företag - Privata vårdgivande bolag - inom Västra Götalandsregionen - Vårdcentraler - Ulricehamn - Praktikertjänst AB - HälsoBrunnen Vårdcentral workplace verified by Västra Götalandsregionen on 2018-02-27

Tutor

Pär-Daniel Sundvall
Läkare, Närhälsan, FoU-centrum Södra Älvsborg och Sandared vårdcentral. Även Strama Västra Götaland.
Ronny Gunnarsson
Professor , James Cook University Australia and R&D unit for primary health care Sodra Alvsborg County Sweden
Gunnar Jacobsson
Läkare, Infektionsklin. KSS

3. Processen och projektets redovisning

Hur långt har projektet framskridit?

Rekrytering/datainsamling pågår

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2017-09-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2021-06-05

Doktorandprojekt: Svalginfektioner – diagnostik, behandling och komplikationer, from FoU i Västra Götalandsregionen
http://au.researchweb.org/is/vgr/project/242701